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1、建筑业企业资质申请表（模板脚手架专业承包资质）申报企业：山东逸致通建设工程有限公司（公章）填报日期：2023年03月15B填表须知一、本表适用于建筑业企业申请资质及核定、换证、增项、升级和资质延续。二、本表要求用计算机打印，不得涂改。三、本表第一至第十一部分由企业填写。企业应如实逐项填写，不得有空项。四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、百分数保留一位小数外，其余均为整数。五、本表中带口的位置，用J选择填写。六、本表在填写时如需加页，一律使用A4(210mm297mm)型纸。七、本表须附有关附件材料。附件材料按“企业法人营业执照、现有资质证书正副本、企业章程、法定代表人、技术负责人资料、财务资
2、料、代表性工程的合同及质量验收、安全评估资料、中级及以上职称人员、现场管理人员和技术工人资料及其它资料”的顺序分册装订。企业申请资质类别和等级现有资质等级住房城乡建设部颁发资质证书编号：有效期至：资质类别及批准时间：1.无省级住房城乡建设主管部门颁发资质证书编号：有效期至：资质类别及批准时间：1.无设区的市级住房城乡建设主管部门颁发资质证书编号：有效期至：资质类别及批准时间：1.无首次申请EI增项口升级口重新核定口延续口跨省变更口吸收合并、企业合并（吸收合并及新设合并）口企业全资子公司间重组分立口国有企业改制重组、分立口企业外资退出口资质换证口本企业申请建筑业企业资质1.模板脚手架专业承包资质
3、法定代表人签字：（公章）年月日资质类别：模板脚手架专业承包初审部门审查意见（特级企业除外）指标类别序号考核指标审查标准审查认定值达标情况资产与技术装备1净资产400万元以上5000万达标2机械设备/3其他申请条件（是否越级申请等）/主要人员4技术负责人具有8年以上从事施工技术管理工作经历，且具有工程序列中级职称具有12年工程施工Y3方，并具有具有工程序列中级职称达标5注册建造师XXX专业/XXX专业/XXX专业/XXX专业/6中级及以上的职称人员5人5人达标现场管理人员/技术工人20人20人达标业绩指标10代表工程业绩代表工程1甫部工程N7454-01项目（赤山）一标段模板分包工程单项合同额.
4、80元单项合同额.80元模板分包工程达标代表工程2杨椀青发电厂北侧厂房速筑模板工程单项合同糕790496.OO元单项合同额790496.00元模板分包工程达标代表工程3/代表工程4/累计完成数/诚信记录是否存在违反建筑业企业资质管理规定第二十三条的行为口是E否核对人签字核对人签字（此栏内应填写明确意见）负责人签字：单位盖章：年月日注：单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章，单位内设机构印章无效;企业法定代表人声明本人程丹丹（法定代表人）372925*5569（身份证号码）郑重声明：本企业此次填报的建筑业企业资质申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，本企业申请前一年内不存在建筑业企业资质管
5、理规定第二十三条所列违法行为，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道隐瞒有关真实情况和填报虚假资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业及本人愿接受住房城乡建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法定代表人：（签字）（公章）年月日一、企业基本情况企业名称山东逸致通建设工程有限公司企业注册地址山东省（自治区、直辖市）泰安（市、州、盟）肥城（区、市、旗）仪阳街道大榜山村66号邮政编码271600企业详细地址山东省（自治区、直辖市）泰安（市、州、盟）肥城（区、市、旗）仪阳街道大榜山村66号邮政编码271600营业执照注册号MAC3NJUU5G组织机构代码M
6、AC3NJUU5G企业类型有限责任公司（自然人独资）建立时间2022年11月15日联系电话131*1187传真无企业网址无电子信箱131*法定代表人程丹丹职务总经理职称无企业经理程丹丹职务总经理职称无总工程师赵亮职务技术负责人职称工程师施工安全生产许可证编号有效期至企业主要人员状况从业人员年末人数25人；年末离退休人员O人从业人员年平均人数25人；其中：管理人员5人注册人员总数O人其中一级注册建造师0人二级注册建造师0人其他注册人员0人中级及以上职称人员总数5人其中高级职称0人中级职称5人技术工人总数20人其中自有技术工人20人全资或控股劳务企业技术工人0人中级工及以上20人企业财务状况注册资
7、本5000万元其中：资产总额5000万元国有资本0万元固定资产3000万元法人资本0万元流动资产2000万元个人资本5000万元负债总额0万元港澳台商资本0万元净资产5000万元外商资本0万元港澳台投资方香港澳门口台湾外商投资方0国设备机械设备总台数XXX台（件）机械设备总功率X千瓦机械设备原值XXX万元技术装备净值XXX万元动力装备率X千瓦/人技术装备率X万元/人房企业自有厂房面积XXX平方米企业租赁厂房面积XXX平方米注C1企皿举布格皆W执照相关内衣埴写,2.本表所有数据项不得有空项，如无疑据填写，应该在数据项填空处用“无”表示;3.港澳台投资方、外商投资方、港澳台商资本、外商资本等栏内资
8、企业不需要填写。二、企业简介山东逸致通建设工程有限公司，成立于2022-11-15,注册资本为5000万人民币，法定代表人为程丹丹，经营状态为开业，统一社会信用代码为MAC3NJUU5G,注册地址为山东省泰安市肥城市仪阳街道大榜山村66号，一般项目：许可项目：建设工程施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）注：本简介可复制加页。三、技术负责人名单序号姓名学历职称身份证号码职称专业/学历专业负责资质类别是否达标1赵亮本科工程师210303*1231电气/自动化模板脚手架专业承包是O否口四、技术负责人简历姓名赵亮性别男出生年月19
9、87/10照片职称工程师职称专业电气执业资格无身份证210303*1231注册证书编号无何时/何校/何专业毕业2010年07月/辽宁科技学院/自动化最高学历本科工程管理资历12年负责资质类别模板脚手架专业承包工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职2010年08月至2016年12月辽宁浩发建设工程有限公司从事工程施工技术管理工作，任项目施工员2017年01月至2021年05月在鞍山市恒通自动化有限公司从事电气及仪表自动化工程安装、调试工作，任技术员：山东阔禹建设工程有限公司2021年06月至2023年02月山东阔禹建设工程有限公司从事工程施工技术管理工作,任项目技术负责人；20
10、23年03月至今在山东逸致通建设工程有限公司从事工程施工技术管理工作，任企业技术负责人。本人签字：年月日注：1.工作简历从参加工作开始连续填写;2.每名技术负责人1页。五、企业注册建造师名单序号姓名身份证号码专业级别注册证书编号/六、中级及以上职称人员名单序号姓名学历职称身份证号码职称专业/学历专业申报资质类别1张国强专科工程师130725*1171采暖通风/供热通风与空调工程技术模板脚手架专业承包2韩宇专科工程师220283*0639给排水/给排水工程技术模板脚手架专业承包3祁勇本科工程师210404*4537机械设备/信息管理与信息系统模板脚手架专业承包4陶仁龙硕士工程师210213*5014焊接工艺/材料加工工程模板脚手架专业承包5刘向鹏本科工程师642226*0815自动化/自动化模板脚手架专业承包七、技术工人人员名单序q姓名身份证号码能级技等专业工种证书编号发证单位是否自有1康洪360104*0412高级模板工22360*0161住房和城乡建设部是2李经军360104*041X高级模板工22360*0194住房和城乡建设部是3万文丽360104*0486高级模板工22360*0020住房和城乡建设部是4李云飞360102*6353高级模板工22360*0158住房和城乡建设部是5刘萍36010
