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1、用人单位劳动保障守法诚信等级评价申报表申报等级：申报单位：联系电话：填报时间：年月日用人单位基本情况及申报意见表一单位名称地址主要生产经营服务范围单位登记注册类型邮政编码法人代表或负责人姓名联系电话劳资负责人联系电话劳资经办人r=4贝联系电话经济性质开业时间单位人事劳资部门意见年月日单位工会部门意见年月日单位申报意见年月日说明：营业执照单位登记证书种类指法人、非法人劳动用工及工资支付基本情况表二职工基本情况职工总数女职工人数未满18周岁职工人数全年新招用职工人数签订劳动合同签订劳动合同人数未签订劳动合同人数劳动合同签订率补签劳动合同情况本年度合同到期数本年度合同到期未续订数签订集体合同是否签订
2、集体合同签订时间合同期限工资支付发放日期最低工资/月是否发生拖欠拖欠人数补发情况拖欠金额加班工资支付情况是否按规定支付加班工资是否按规定支付节假日加班工资遵守休息休假情况采用工时制度种类标准工时工作制；综合计算工时制；不定时工时制-行息休假制度情a_参加社会保险情况表三参保缴费养老保险失业保险医疗保险工伤保险生育保险是否参加何时开始参加年度缴费基数华廓阖年度应缴费金额实参保缴费人数年度实缴费金额年度参保缴费率应缴题由协阍兄谖保人员未协情况年保费欠况当参缴拖情拖欠月份拖欠金额拖欠原因补缴措施年保费欠况历参缴拖情拖欠月份拖欠金额拖欠原因本年度补缴措施补缴率改正情况女职工、未成年工保护和技术工种从业
3、人员持证情况表四女职工、未成年工保护情况l内容类别保护措施有无违反规定的情形改正情况女职工未成年工使用童工情况技术工种从业人员持证情况职业技术工种种类总人数持证人数持证率未持证人员参加培训及申请职业技能鉴定率未持证人员数参加培训并申请鉴定人数未参加培训及申请鉴定人数参加培训并申请进行职业技能鉴定率劳动保障综合管理情况表五上年度书面审查和诚信评价等级规章制度制定情况是否修订程序、实体是否合法扣缴抵押金人数金额（元）扣押个人证件证件名称件数收风险金人数金额（元）收培训费人数金额（元）劳动用工管理新举措：劳动人事争议调解组织、职代会、工会建设及职责履行情况（召开会议次数、讨论研究的主要问题）：执行劳
4、动保障行政处理（处罚）决定书情况：对职工和人力资源工作人员进行劳动保障法律、法规学习培训情况：单位产值利税实现及发展规划等简要情况:2016年1-12月人数及工资总额自查表单位名称（盖章）：单位：人，元日期实际数申报数申报数与实际数增减（正为增，负为减）人数工资其中：总额工资表其他人数基数人数基数12=3+434567=5-18=6-2201601201602201603201604201605201606201607201608201609201610201611201612合计备注已参保人数中工资总额超过省平均工资3倍的人数人，原年工资总额为元。已参保人数中工资总额低于省平均工资60%的人
5、数人，原年工资总额为元。未参保人数中工资总额超过省平均工资3倍的人数人，原年工资总额为元。未参保人数中工资总额低于省平均工资60%的人数人，原年工资总额为元。注：工资总额是指各单位在一定时期期内直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额，由计时工资、计件工资、奖金、加班加点工资、特殊情况下支付的工资、津贴和补贴等组成。(关于规范社会保险缴费基数有关问题的通知劳社险中心函(2006)60号)单位负责人：填报人：填报时间：2016年度劳动保障守法诚信等级评定情况表七部门评审意见区级相关部门反馈意见年月B等级评定办公室意见建议评定劳动保障诚信等级为：年月日人力资源和社会保障行政部门意见年月B说明：表一至六由申报单位据实填写。表七由评定部门据评定情况填写。
