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1、护理质量持续改进记录改进项目：杜绝II级跌倒事件发生改进项目提出背景:2016年1月27日05:30科室发生II级跌倒不良事件1例责任部门：肿瘤科、疼痛科病区项目负责人：一开始时间：2016年2月1日3佥证时间：2016年6月30日事件经过：患者基本情况：患者*,男，69岁，床号：57,住院号：，诊断：原发性肺癌，患者意识清楚,Morse评分35分，有一名陪护，陪护能力不足。护士早期干预情况：责任护士对患者及家属做跌倒坠床防范措施宣教，床头悬挂跌倒坠床警示标识，使用床栏防止患者坠床，自行上下床活动。患者及陪护依从性低，患者常自行下床活动。跌倒/坠床过程：于2016年1月27日05:30自行下床
2、小便时，因行走不稳，跌坐在地上，夜班护士发现后立即通知值班医生，查看患者意识模糊，双侧瞳孔等大等圆3mm,对光反射迟钝，遵医嘱予以一级护理，持续心电监护，吸氧3L/分。转归:患者跌倒后导致患者意识改变,跌倒/坠床伤害程度为3级。请神经内科急会诊后考虑有脑血管意外，建议复查头颅MRT,但家属拒绝复查，已告知家属可能出现的后果及注意事项，患者于8:08分病情危重，家属放弃治疗，要求出院，再次反复告知可能出现的严重后果。定级：II级护理不良事件原因解析:图1:患者发生跌倒的原因解析病人系统患者自身疾病因素家属不理解，不重视护理人员防范措施落实不到 位防范设施不完善患者不愿增加家属的负无奖惩机制医护联
3、动差法风险管理培训不到位对跌倒监管督查力度不 够，未与绩 效挂钩环夜间视线差，陪伴床 打开后病 房拥挤要因追溯：护士风险意识差健康宣教不到位、未及时评价患者及家属对相关知 识掌握情况对患者的病情、陪 伴能力患者发生级跌倒事件图2:患者发生跌倒的主要原因项目改进：改进项目目标或要求改进措施责任人启动时间完成时间考核结果夜班护士对本班次重点病人不熟悉夜班护士掌握本班跌倒高风险病人并重点巡视1 .责任护士将存在跌倒高危风险的病人标注在白板专栏中。对无陪护或陪护能力差的患者重点交班。2 .夜班护士每小时巡视跌倒高危风险患者。3 .护士长抽查护士掌握及巡视重点病人情况。2016.2.1持续进行4月20日
4、夜班高元对重点观察病人知晓不全，扣绩效1分。5月3日责任护士阙铃美未进行本组跌倒高危病人的交班，扣绩效分1分。健康宣教跌倒高风险患者及1科内进行预防跌倒知识培训。患者及家属对跌倒预防措施知晓不到位家属对预防措施知晓率达到2.与医院共同完成防跌倒的温馨提示及宣教资料。2016.4.12016.率为91%。90%3.护士长每月评价15名跌倒高风险患者及家属对预防跌倒知识掌握情况。6.30对患者的病情及陪伴能力评估不到位责任护士熟悉分管患者病情及陪伴的陪护能力，对患者的跌倒评估准确率达至U90%1 .护士长每周督查责任护士对患者病情特别是安全风险评分掌握情况，与护士绩效挂钩。2 .每月抽查20例患者
5、跌倒风险评估情况。2016.4.12016.6.30跌倒评估准确率91.6%防范措施严格落实跌倒高风护士长不定期抽查跌倒防范措施持续4月5日责任护士刘彩虹未拉25床落实不到位险患者防范措施的执行情况，并与责任护士绩效挂钩。2016.2.1进行患者床档；5月13日33床跌倒高危患者无陪护自行下床到厕所小便，责任护士汤智晴不知晓，分别扣绩效分1分。效果验证：有效果：2016年2季度无II级跌倒不良事件发生（如图31可推广措施：1 ,修订责任护士职责，对跌倒高危病人交接更细化，夜班护士明确知道本班需重点巡视观察的病人。2 .修订绩效考核方案，通过强化培训，严格督查，考评结果与责任护士绩效挂钩等方式，促进护士落实跌倒防范措施。图3:2016年1季度与2季度跌倒口级事件发生例数
