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1、2023年重点职业病监测工作用表表1职业健康指标常规监测相关报表表岗前职业健康检查发现疑似职业病登记表个案卡编号劳动者姓名职业病及危害因素监测系统中体检结论接触职业病危害因素疑似职业病名称劳动者自述接害工龄（年）表12各职业健康检查机构职业健康指标常规监测汇总表地区机构名称危害因素接触职业病危害因素劳动者（人）当年应接受职业健康检查劳动者（人）当年实际接受职业健康检查劳动者（人）检出的疑似职业病（人）职业禁忌证（人）全因素a矽尘煤尘（煤矽尘）石棉粉尘水泥粉尘电焊烟尘其他类型粉尘b（含其他粉尘）苯铅其他化学因素C噪声其他物理因素d布鲁氏菌其他生物因素合计注：按照报告单位所在地进行统计。a指接触职
2、业性有害因素的劳动者，单位：人数。b除矽尘、煤尘、石棉粉尘、水泥粉尘、电焊烟尘外的所有粉尘。C除苯、铅及其无机化合物外的所有其他化学因素。d除噪声外的其他物理因素。表1-3各地区职业健康指标常规监测汇总表地区危害因素接触职业病危害因素劳动者（八）当年应接受职业健康检查劳动者（八）实际接收职业健康检查劳动者（人）检出的疑似职业病（人）职业禁忌证（人）全因素a矽尘煤尘（煤矽尘）石棉粉尘水泥粉尘电焊烟尘其他类型粉尘b（含其他粉尘）苯铅其他化学因素C噪声其他物理因素d布鲁氏菌其他生物因素合计注：按照报告单位所在地进行统计。a指接触职业性有害因素的劳动者，单位：人数。b除矽尘、煤尘、石棉粉尘、水泥粉尘、
3、电焊烟尘外的所有粉尘。C除苯、铅及其无机化合物外的所有其他化学因素。d除噪声外的其他物理因素。表2职业病主动监测相关报表表2“主动监测区名单及计划监测人数序号地区主动监测选取县区名称主动监测县区选取依据主动监测各因素计划监测人数粉尘苯铅及其化合物噪声或/和其他自选因素合计12合计*：名称类的合计数填写准确的地区总数、县区总数表3尘肺病筛查相关报表表3/哨点医院呼吸系统门诊就诊患者情况序号哨点医院名称呼吸系统门诊就诊人数拍摄DR、X光片或CT总人数接尘工人数尘肺样改变总人数接尘工人中尘肺样改变人数合计表3-2市级审核确认表姓名性别身份证号码联系电话原筛查结果（是否为尘肺样改变）市级审核结果（是否
4、尘肺样改变）表33尘肺样改变患者接尘史调查表姓名性别身份证号联系电话就诊日期用人单位名称*岗位/工种接触粉尘类型接尘工龄（年）是否进入职业病诊断程序未进入诊断程序原因*用人单位应为接尘时期的用人单位。未进入诊断程序原因编码：1.无法证明接尘时期用人单位2.本人不愿申请职业病诊断。表4疑似职业病未进入诊断程序追踪用表表4/疑似职业病病例未进入职业病诊断程序原因调查表报告机构名称(cl)姓名(c2)身份证号(c3)诊断日期(c4)疑似职业病种类(c5)疑似职业病名称(c6)回访日期(c7)未进入原因(c8)其他未进入原因(c9)备注(ClO)注：(1)从职业病及健康危害因素监测系统导出疑似职业病与
5、职业病病例进行匹配后，未匹配上的所有疑似职业病病例填写表格中cl-c60(2)回访日期(c7):日期型变量，填写电话或面对面随访的日期，如2021年5月10日，录入20210510o(3)未进入原因(c8):数值型变量，填写疑似职业病病例未进入诊断原因的编码。编码如下：1.未被告知自己是疑似职业病2.不知道可以进行职业病诊断3.本人不愿申请职业病诊断4.用人单位赔付后不允许申请职业病诊断5.计划申请职业病诊断但还未进行申请6.尚在职业病诊断流程中7.已进行职业病诊断，但未报告8.其他9.失访(包括未调查到原因)。选择“8.其他”时，需要填写C9,其他未进入原因。表4-2疑似职业病未进入诊断程序
6、追踪情况汇总表报告疑似职业病数未进入诊断程序的病例数未进入诊断程序原因例数*123456789*未进入诊断原因编码释义如下：1.未被告知自己是疑似职业病2.不知道可以进行职业病诊断3.本人不愿申请职业病诊断4.用人单位赔付后不允许申请职业病诊断5.计划申请职业病诊断但还未进行申请6.尚在职业病诊断流程中7.已进行职业病诊断，但未报告8.其他9.失访(包括未调查到原因)。表5职业病患者死亡情况调查相关报表表5-1确诊职业病患者死亡信息个案调查表序号姓名身份证号诊断日期职业病种类职业病名称死亡日期死因链（致死的主要疾病诊断）根本死因根本死因ICD-IOabCd表5-2职业病相关死因死亡个案调查表序
7、号姓名性别身份证号年龄生前工作单位户籍地址常住地址死亡日期根本死因根本死因ICD-IO表6职业健康检查机构与职业病诊断机构工作情况（“名称”类的合计数填写机构总数、地市个数、县区个数等）表64职业健康检查机构质量考核结果汇总表备案机现场考核不合格机实验室比对血铅不符合尘肺读片考尘肺读片不听力图谱考听力图谱不构总数机构数构数*机构数机构数核机构数符合机构数核机构数符合机构数注了上述三项中有一项及以上不符合，即判定为该机构不合格表6-2职业健康检查机构体检个案关键信息现场核查记录表劳动者姓名用人单位工龄接触的职业病危害因素种类岗位/工种职业健康检查类型注：现场核查劳动者的用人单位、工龄、接触的职业
8、病危害因素种类、岗位/工种与原始资料是否一致，一致填L不一致填2,并在职业病及健康危害因素监测信息系统中更正相关信息。表6-3职业健康检查机构体检个案关键信息核查汇总表机构名称抽查个案数工龄符合数接触的职业病危害因素种类符合数岗位/工种符合数职业健康检查类型符合数合计表64职业病诊断机构质量评估结果汇总表职业病诊断机构总数质量评估机构数胸片读片评估机构数不符合机构数听力图谱评估机构数不符合机构数合计表65职业健康检查机构工作情况汇总表序号地市名称县区名称职业健康检查机构名称接触职业病危害因素人数应检人数*实际体检人数未开展体检的原因未报告个案原因12合计注：.应检人数为本年度进行职业健康检查的用人单位中接触职业病危害因素的人中按GBZ188的体检周期要求应进行职业健康检查的人数。表66职业病诊断机构工作情况汇总表序号地区地市名称诊断机构名称网络报告情况（1二报告2二零报告3二未报告）报告卡片数报告及时的卡片数123合计表67职业健康指标常规监测数据市区级审核情况汇总表地区个案卡报告数*个案卡审核数审核不通过数现场复核数复核不通过数市级区级*合计注：*地市级须按辖区内各地市分别列出。*个案卡报告数按用人单位所在地统计，包含本市报本地+外省报本地。
