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1、电工施工作业许可证记录编码：年月日作业单位生产单位作业区域生产单位作业内容描述：是否附平安工作方案口是否其他附件（危害识别等）：是否附图纸口是口否图纸说明：有效期：从年月日时到年月日时受影响相关方：工作类型判定：（带*工作需办理专项作业许可证）口承包商工作受限空间*口偏离规那么/程序要求的工作口非方案性修理工作吊装作业*口没有平安程序可遵循的工作口穿插作业口管线翻开*屏蔽报警临时用电*挖掘作业*解除连锁和平安应急设备动火作业*高处作业*口其他危害识别：（工艺设备、作业工:具、作业地点是否存在以下危急）口爆炸性粉尘口易燃性物质口腐蚀性液体口蒸汽高压气体/液体有毒有害化学品高温/低温触电口惰性气体
2、噪音产生火花/静电旋转设备口沉没/埋没辐射不利天气其他（请注明）口坠落平安措施：（须要的打J,不须要的打X）工作前平安措施个人防护装备口切断工艺流程口设路障平安眼镜全封闭眼罩口设备隔离、吹扫、置换工作警示牌焊接护目镜口平安帽口完成上锁挂牌口通讯工具防静电服装护耳通风火花防护罩平安鞋口防毒面罩气体检测口气体检测仪正压式呼吸器口防化服工作区域围栏、戒备线防爆机具口手套口绝缘服口紧急疏散指示口急救设施防弧面具口平安带口须要夜间照明和警示灯具消防设施口平安绳口逃命设施口设备平安枪查合格并已贴标签平安冲淋设施口人员培训已完成特别工种人员均持有有效资质口办理专项作业许可证口平安工作方案审核通过其他个人防护
3、装备：口其他措施：作业前气体检测结果检测时间检测位置氧气检测浓度%可燃气体浓度LEL%（）有毒气体浓度%（）本人确认工作开场前气体检测已合格。检测人：注明工作过程中气体检测要求（位置、频次和检测标准）：许可证的签批本人在工作开场前，已同工作区域负责人探讨了该工作及平安工作方案，并对工作内容进展了现场检查，该作业的平安措施已落实。作业申请人：（作业单位现场作业负责人）年月日时本人已同工作执行单位（人员）探讨了该工作及平安工作方案，并对工作内容进展了现场检查,同意作业。作业批准人：受影响相关方共同签署本人确认收到许可证，了解工作对本单位的影响，将支配人员对此项工作蜴予关注，并和相关各方保持联系。单
4、位：确认人：单位：确认人：许可证的延期本许可证是否可以延期是否最多延期次数：次延期有效期：从一年一月一日一时到一年月一日一时作业申请人：相关方：作业批准人：延期有效期：从一年月一日时到一年月日时作业申请人：相关方：作业批准人：许可证的关闭工作完毕，已经确认现场没有遗留任何平安隐患，并已复原到正常状态，同意许可证关闭。相关方：年月日时批准方：年月日时许可证的取消因以下缘由，此许可证取消：提出人：年月日时相关方：年月日时批准人：年月日时临时用电许可证记录编号：YLXJAQ/JL-58-年月日临时用电单位临时用电用途I用电地点I用电期限年月日时至年月日时临时用电单位填写生产单位I确认、填写用电设备清
5、单电源接入点工作电压电气专业人员设备名称负荷（KW）用电线路：符合“V”不符合X”用电设备:符合“”不符合X”接引点确认上锁点确认口电源接线状态口焊接设备口电缆规格及走向口接地口电缆及设备外观口手持电开工具口漏电爱护负荷确认口电气绝缘状况临时照明防爆区域线路架空口设备防护罩口符合防爆要求口线路标记穿越爱护口测量检查临时用电设备电源插头口配电盘、箱开关口一机一闸口设备外壳绝缘IMQ负荷合计临时用电组织设计其他其他平安考前须知（电气专业人员）：本人已对临时用电相关资料、状况进展了核实,并对用电设备进展了检查，确认该作业许可证的平安措施已落实。用电单位申请人：年月日时本人在工作开场前，已经比照上述检
6、查内容进展了检查，符合临时用电相关标准，我对本次检查的结果负责。电气专业人员：年月日时本人已同申请单位、电气专业人员讨论了平安工作方案，确认该工作许可证的平安措施己落实，电气专业人员已进展了检查，我对本工作及作业人员的平安负责。生产单位审核人：年月日时生产部技术部平安部许可证关闭已经根据临时用电组织设计中的撤除方案平安地拆除全部临时用电线路和设备，许可证可以关闭。电气专业人员：年月日时用电单位申请人：年月日时生产单位审核人：年月日时许可证取消因以下缘由，此许可证取消：提出人：审核人：年月日时受影响相关方共同签署：本人确认收到有关许可证取消的信息，了解工作对本部门的影响，将支配人员对此项工作给与
7、关注，并和相关各方保持联系。单位：确认人：单位：确认人：挖掘作业许可证记录编码：YLXJAQ/JL-59-年月日作业单位：生产单位：作业区域：作业人员：作业内容描述：是否附平安工作方案口是否其他附件（危害识别等）：是否附图纸是口否图纸说明：有效期：从年月日时至年月日时隐藏设施状况有无管径、走向、深度、位置隔离阀/开关的位置参考图号公用设施线路水下水道压缩气体电气仪表线路工艺管线消防管线其他隐藏设施其他主要平安措施电气专业人员路障、围栏和警告标记机具防爆气体检测专业技术人员个人防护监视人员实行手工挖掘定位夜间施工平安措施通风措施员工进展了充分的培训员工清晰坠落风险.其他措施不实行防护措施的说明：
8、打算工作检查挖掘施工方案已审查通过已落实现场平安监视己考虑对邻近构造物的影响已确认土壤类型已进展危急评估和制定工作方案已考虑挖出物的处置已确定塌方防护措施已制定每日检查清单己考虑排水方式己对全部施工人员进展交底须要的支护设施已就位已打算跨越坑沟的设施已制定紧急状态下的平安措施已确定机具设备进入区域的方式已确定逃离坑沟的方式和物资已确定阻断道路的警示和管制.开挖区域已在现场标识挖掘机具的活动范围是否足够已打算围栏和警示设施其他相关单位审查签字技术部：生产部：基建工程部：其他：申请本人在工作开场前，已同相关人员探讨了该工作及挖掘方案，并对工作内容进展了现场检查，该工作许可证的平安措施已落实。作业申
9、请人：年月日时相关方本人确认收到许可证，了解工作对本单位的影响，将支配人员对此项工作赐予关注，并和相关各方保持联系。单位：确认人：单位：确认人：审核本人已同施工单位（人员）探讨了该工作及挖掘方案,并对工作内容进展了现场检查，我对本工作及工作人员的平安负责。作业审核人：年月日时批准生产部：技术部：平安部：年月日时关闭作业完毕，经确认现场无任何危害，许可证关闭。申请人：年月日时相关方：年月日时批准人：年月日时因以下缘由，此许可证取消：提出人：取消相关方：批准人：年月日时进入受限空间作业许可证记录编码：YLXJAQ/JL-60-年月日作业单位：生产单位：作业地点：监护人员：作业人员：作业内容描述：是
10、否附平安工作方案口是口否是否附应急预案口是口是否附图纸是口否图纸说明：有效期：从年月日时到年月日时作业类型（符合不符合）焊接.压力吹扫撞击挖掘燃烧切削用电明火打磨喷涂化学清洗钻孔蒸煮其他危害识别（符合不符合“x）爆炸性粉尘易燃性物质口腐蚀性液体口挥发性物质高压介质有毒有害化学品高温、低温触电口惰性气体口空间内活团受限口火花、静电转动设备（机械）能量集聚口蒸汽口沉没、掩埋口坠落、滑跌口辐射噪音平安措施（须且W不须要）设备隔离设备清理用电防火停顿传送蒸煮匚断开电路水源与输送断开或百板隔离.吹扫置换.防爆设备、工具阻燃毯张贴警告标记化学清理工具、照明的平安电压泡沫灭火器设置戒备口清污接地和漏电爱护:
11、干粉灭火器接近作业危急泄漏检测绝缘工具防火服盖上工业下水道井盖内部视察消防车个人防护及应急措施：（须要“不须孑电x)通风设施.雨衣冲淋设施平安带防尘面具.化学防护服匚连在入口点的救生索匚护耳、耳塞空气呼吸器布质颈脖覆盖物声光报警器通讯设备.防酸头罩橡胶手套.检测仪应急预案气体检测检测时间检测位置氧气检测浓度%可燃气体浓度LEL%（）有毒气体浓度%（）本人确认工作开场前气体检测已合检测人签字：格。确认人签字：工作过程中气体检测要求（位置、频次，另附气体检测记录表）：作业人员和监护人签名本人已阅读许可并且确信全部条件都满意。作业人员：监护人员：许可证的签批本人在工作开场前，已同工作区域负责人探讨了
12、作业申请人：该工作及相关的平安方案，并对工作内容进展了检查，该工作许可证的平安措施已落实。年月日时本人已同工作执行单位（人员）探讨了该工作及平作业审核人：安方案，并对工作内容进展了检查，我对本工作及工作人员的平安负责年月日时作业批准人：年月日时受影响相关方共同签署本人确认收到许可证，了解工作对本部门的影响，单位：确认人：将支配人员对此项工作给与关注，并和相关各方保持联系。单位：确认人：许可证的延期（本许可证有效期为一个工作班次，如超过期限需持续，许可证应延期。）本许可证延期从：年月日时至年月日时申请人：相关方：批准人:年月日时年月日时年月日时许可证的关闭工作完毕，已经确认现场作业申请人：相关方：批准人：没有遗留任何平安隐患，许可证关闭。年月日时年月日时年月日时许可证的取消因以下缘由，此许可证取消：提出人：相关
