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1、申请编号:浙江省中小学心理健康教育教师上岗资格证书申请表申请人：工作单位：申请日期：申请类别：C级资格证书浙江省中小学心理健康教育指导中心编制浙江省中小学心理健康教育教师上岗资格证书申请表填写说明一、岗位职责持有C级资格证书的教师可以应聘我省中小学心理健康教育教师岗位，可以单独从事心理辅导课的教学，并且可以在A证教师的指导下进入学校辅导室从事个别辅导的实习工作。二、申请条件1、持有教师资格证；2、获得C级资格证书培训合格证或者省自考委颁发的心理健康教育基础知识培训合格证Wo三、申请程序1、申请人从省教科院网站下载C级资格证书申请表，填写完毕，交区、县中小学心理健康教育指导中心初审；2、由区、县
2、指导中心填写审查意见，汇总交市指导中心复审，爱审通过后由市指导中心统一向省指导中心提出资格认证申请；3、省指导中心根据市指导中心的申请，委托“浙江省学校心理健康教育专业指导委员会”负责对各市申请教师进行资格认证；4、省指导中心根据“浙江省学校心理健康教育专业指导委员会”的认证意见，核发C级资格证书。四、免试条件1、已获得心理学、教育学本科或者专科文凭者申请C级资格证书可免于培训考核，直接申请资格认证；2、获得心理学、教育学本科或者专科文凭、心理辅导课累计超过20课时且有市级三等奖以上心理健康教育成果获奖者可免试申请C级资格证书。五、填表须知1、请用黑/蓝墨水钢笔据实填写，字迹端正清晰。2、本表
3、应填写一式三份，县、市、省指导中心各留一份，可按同样规格复印。3、请提供本人近期脱帽半身正面二寸标准照四张，三张照片分别粘贴在三份表格上，一张用于证书制作，背面请写上姓名和单位。4、请将所提供的复印件按表格中“复印件清单”的顺序挨次编号排好，固定在本申请表的最后面。5、应递交的复印件参见附录。姓名性别出生年月年月本人近期脱帽二寸半身照片任务现职现任职称已获学位工作单位通信地址邮编联系电话Email高历最学业校毕学学业所专理康育训况心健教培情时间专业（课程）举办单位本人简历时间工作单位所任职务工作内容本人获奖署发表的相关论时间论文题目主办单位或者杂志名称获奖级相关的奖励薯荣誉称时间名称主办单位备
4、注心理健康教育工作经历单位（盖章）是否申请免试知识培训考核年申请理由mB是否申请免试认证申请理由自我分析及申请的理由请对自己的心理做一个简要分析（包括性格、气质、情绪、思维等），并简述自己申请做心理健康教育教师的理由。工作单位推荐意见县区指导中心审查意见 市指导中心审核意见 省指导中心认定意见负责人（签名）单位（盖章）年月日负责人（签名）单位（盖章）年月日负责人（签名）单位（盖章）年月日负责人（签名）单位（盖章）年月日以下由省心理健康指导中心填写省指导中心对免试申请的审核意见参加认证时间年月日参加认证地点准考证编号认证结论培训考核证书号码发放证书时间年月日证书编号附录：申请人需递交有关资格证书的复印件清单：1、个人身份证2、教师资格证3、学历证书4、C级资格证书培训合格证或者省自考委颁发的心理健康教育基础知识培训合格证书5、各种相关荣誉证书以及相关论文、论著等
