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1、成都市燃料电池汽车示范应用申请书申报任务名称：牵头单位:（加盖单位公章）实施周期：单位负责人：职务：项目负责人：职务：联系地址：电话：邮箱：填报说明一、本申报书是申请成都市燃料电池汽车示范应用项目补助资金的依据。二、格式要求：（一）统一用A4复印纸，双面印刷胶装，须编写页码，申报书侧面写区（市）县及企业名称；（二）按照给定格式编写，除封面外，正文为小四号仿宋字体；（三）封面切勿用塑料封皮；（四）申报书书脊请写上区（市）县及企业简称。三、本申报书未尽事宜，还可另附文字材料说明。四、附件复印件请加盖单位鲜章。:示范应用联合体:基本情况表一、燃料电池系统企业基本情况企业名称企业社会信用代码信息企业注
2、册地是否在蓉研发口是否是否具备国家高新技术企业资质口是否是否在蓉生产口是否企业法定代表人情况姓名性别出生年月最高学历职称/职务任现职时间联系电话身份证企业注册日期注册登记类型（单选）央企口地方国企口民营企业外资企业口其他：近三年与燃料电池相关的研发投入总额（万元，依据财务数据填写）在蓉研发人员数量（人）（需提供相关证明材料）在蓉员工数量（人）（需提供相关证明材料）授权发明专利数量（燃料电池相关）企业财务状况年份收入（万元）利润（万元）纳税（万元）在蓉燃料电池相关固定资产累计投入总额（万元）资产负债比例（%）科研支出占收入比例（%）201920202021合计二、整车制造企业基本情况企业名称企业
3、社会信用代码信息企业注册地是否在蓉研发口是口否是否具备国家高新技术企业资质是口否是否在蓉生产口是否企业法定代表人情况姓名性别出生年月最高学历职称/职务任现职时间联系电话身份证企业注册日期注册登记类型（单选）央企地方国企近三年与燃料电池相关的研发投口民营企业外资企业其他：_入总额（万元，依据财务数据填写）在蓉研发人员数量（人）（需提供相关证明材料）在蓉员工数量（人）（需提供相关证明材料）授权发明专利数量（燃料电池相关）企业财务状况年份收入（万元）利润（万元）纳税（万元）在蓉燃料电池相关固定资产累计投入总额（万元）资产负债比例（%）科研支出占收入比例（%）201920202021合计三、成员单位情
4、况车辆运营企业名称联系人联系电话加氢站企业名称联系人联系电话四、项目基本情况申艮任务名称（任务序史任务名称）项目实施起止年月项目实施内容燃料电池系统技术指标（质量功率密度、体积功率密度、寿命、系统额定效率、振动等级、IP防护等级等）重要节点计戈U五、承诺书本“示范应用联合体”具备承担申报任务的条件和能力，所有成员单位运营和财务状况良好，诚信守法，未被列入企业异常经营名录、安全生产黑名单、失信被执行人名单；本“示范应用联合体”所有成员单位近3年内获市级财政资金支持项目执行情况良好，在相关绩效评价和监督检查中未发现违规、违法问题；本“示范应用联合体”所有成员单位未发生重大安全、环保、质量事故；申报材料均真实、有效、完整，复印件与原件核对一致，女昭不实，愿接受项目管理机构和相关部门做出的各项处理规定。牵头单位（盖章）成员单位（盖章）年月日五、推荐意见经审核，本项目符合国家、省、市燃料电池汽车示范应用有关政策文件要求，同意推荐。区（市）县工业和信息化主管部门、财政部门、科技部门、发改部门（盖章）年月日填表说明：1.“单位性质”包括：国企（央企、地方国企）、民营企业、外资企业、其他。2.“股权结构”填写所有股权人名称和持股比例。3.“成员单位”可填写多个同类企业（除电堆制造企业）。4.所有成员单位均需盖章
