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湖南省工伤保险服务协议医疗机构申请表填表日期：年月日机构名称法定代表人及联系电话取得执业或营业许可证时间机构地址工伤保险业务联系人及电话额定床位机构类别机构性质非营利性营利性口公立民营口机构等级基本医疗保险服务协议机构是口否口门诊科室：个，其中工伤特色科室：个西药：种，中成药：种，草药：种住院病区：个，其中工伤特色病区：个床位：张，其中工伤特色床位：张人员临床医师（人数）注册护士（人数）医技人员（人数）药师（人数）主任医师副主任医师主治医师住院医师西药师中药师申请前费用情况（上年度）门诊住院辅助器具门诊（人次）门诊总费用（万元）门诊次均费用（元）住院（人次）住院总费用（万元）住院次均费用（元）人均费用（元）总费用：万元申请内容自愿承担湖南省（省本级或*市）工伤保险服务，申请成为工伤保险协议医疗机构，并承诺所填写的信息、材料真实有效。如与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。法定代表人签字：单位（盖章）年月日
