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洛阳市知识产权维权资金援助申请表申请人(签章):填报日期:年月日洛阳市市场监督管理局制申请人(签章)统一社会信用代码(身份证号码)知识产权权利信息(商标注册号、专利号、地理标志公告号)知识产权权利人知识产权纠纷类型(商标、专利、地理标志纠纷)纠纷双方名称判决结果(裁决结果)联系人地址电话账户名称开户银行银行账号一、知识产权纠纷案件维权情况简介序号名称费用(元)备注总计(元)三、申报单位承诺书申请人承诺本单位(人)承诺所提供的材料真实有效,并承担因虚报材料可能引起的一切后果。申请单位(盖章):年月日四、知识产权管理部门意见县、区知识产权管理部门意见单位(盖章):年月日洛阳市市场监督管理局意见经审核,项目申报材料符合规定,根据洛阳市知识产权专项资金管理办法,同意援助该申请人。单位(盖章):年月日