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1、附件1第五批名辐居初J巨A小业申请名企业名称（盖章）推荐时间推荐单位（盖章）工业和信息化部制填报说明一、本申请书第一至第九部分由申请专精特新“小巨人”的企业（以下简称“申请企业”）线上填写后打印加盖公章。第十部分由推荐单位填写。二、“推荐单位”为申请企业注册所在地的省、自治区、直辖市及计划单列市、新疆生产建设兵团中小企业主管部门（简称省级中小企业主管部门）。三、申请企业须根据本通知列明的申请条件，上传相关说明或佐证材料,并保证所填内容和提交资料准确、真实、合法、有效、无涉密信息。如弄虚作假，取消本次申请资格，且至少三年内不得申请。四、省级中小企业主管部门组织报送纸质材料，作为我部审核的工作依据
2、。纸质材料应与在线填报材料一致。五、省级中小企业主管部门须严格按照“第十部分”所列初核指标，认真对企业填写内容进行初审核实，提出推荐意见，并加盖公章。一、企业基本情况企业名称企业注册地省市（区）县通讯地址由B编法定代表人电话手机控股股东实际控制人实际控制人国籍联系人电话手机传真E-mail注册时间注册资本（万元）统一社会信用代码根据中小企业划型标准规定（工信部联企业（2011）300号），企业规模属于大型口中型小型微型所属行业I2位数代码及名称：具体细分领域4位数代码及名称：企业类型口国有口合资口民营口外资是否与现有“小巨人”企业存在控股关系否是，存在控股关系企业名称：同集团内是否有其他生产相
3、似主导产品企业获得认定或申报否是，获认定/申报企业名称：上市情况无上市计划有上市计划已上市（股票代码：）上市计划（如有，请填写）1.上市进程：口未进行上市前股改已完成上市前股改已提交上市申请2.拟上市地：上交所主板口上交所科创板深交所主板口深交所创业板北交所境外二、经济效益和经营情况重要指标2020年2021年2022年全职员工数量_人_人_人其中：研发人员数量人人人营业收入万元万元万元I按照国民经济行业分类（GB/T4754-2017）的大类行业填写所属行业。其中：主营业务收入一万元一万元万元主营业务收入增长率%_%净利润总额万元万元万元净利润增长率%资产总额一万元万元一万元资产负债率%上缴
4、税金一万元一万元万元股权融资总额万元万元万元对应估值万元万元万元银行贷款一万元一万元万元境内债券万元万元万元境外债券万元万元万元近3年是否申请银行贷款否口是，如是，请填写：信贷满足率%（企业获批贷款额度/贷款申请额度）：所获得贷款主要用于下面哪些事项：口日常生产经营扩大生产口研发及技术改造海外分支机构运营及投资并购（可多选）下一步融资计划资金需求额：万元；计划融资方式：口银行贷款口股权融资债券融资口上市融资口其他三、专业化企业从事特定细分市场时间年主营业务收入占营业收入比重%近2年主营业务收入平均增长率%四、精细化企业获得的管理体系认证情况（可多选）IS09000质量管理体系认证IS01400
5、0环境管理体系认证口OHSAS18000职业安全健康管理体系认证口其他（请说明）核心业务采用信息系统支撑情况（可多选）口研发设计CAX口生产制造CAM口经营管理ERP/OA口运维服务CRM口供应链管理SRM口其他（请说明）产品获得发达国家或地区权威机构认证情况停选）ULCSAETLGS口其他（请说明）数字化赋能业务系统是否向云端迁移口是否是否拥有制造业与互联网融合试点示范项目口是否企业资产负债率%五、特色化主导产品国际细分市场占有率国际市场占有率:_%国际市场占有率:_%主导产品全国细分市场占有率国内市场占有率:一_%国内市场占有率:一_%主导产品出口额万元万元企业自有品牌个数个个企业自有品牌
6、销售收入万元万元2021年2022年六、创新能力研发机构建设情况（企业自建或与高等院校、科研机构联合建立）技术研究院口国家级一个省级一个自建一个企业技术中心国家级一个口省级一个自建一个企业工程中心口国家级一个口省级一个自建一个工业设计中心口国家级一个省级一个自建一个院士专家工作站口有口无博士后工作站口有口无合作院校机构名称（3个以内）1. 2. 3. 研究领域已获得成果及应用情况（300字）：相关指标2020年2021年2022年研发费用总额万元万元万元研发费用总额占营业收入总额比重%研发人员占全部职工比重%拥有与主导产品有关的I类知识产权情况I类知识产权总数项。其中发明专利项；植物新品种项；
7、国家级农作物品种项；国家新药项；集成电路布图设计专有权项。近3年是否获得国家级科技奖励否口是如是，请填写：年份年，名称,排名近3年进入“创客中国”中小企业创新创业大赛全国50强企业组名单否是如是，请填写：年份年，排名七、产业链配套所属产业链是否在产业链关键领域实现“补短板”“填空白”口否口是如是，请填写“补短板”的产品名称：或填补国内（国际）空白的领域：或替代进口的国外企业（或产品）名称：_说明（是否在细分领域实现关键技术首创等情况，300字以内）：_主导产品是否为国内外知名大企业直接配套否口是如是，请填写1.2.3.八、主导产品所属领域主导产品名称（中文）主导产品类别2行业领军企业1.2.（
8、3个以内）3.是否属于工业“六基”领域口否口是如是，请打勾口核心基础零部件口核心基础元器件口关键软件口先进基础工艺口关键基础材料口产业技术基础九、其他作为主要起草单位制修国际、国家、行业标准总数项。订的已批准发布标准数国际标准项；国家标准项；行业标准项。量和名称名称：（请填写代表性标准，不超过5项）获得相关部门认定的称号（有效期内）1 .高新技术企业口2 .技术创新示范企业（国家级口省级）3 .工业企业知识产权运用试点企业（国家级省级）4 .智能制造试点示范企业（国家级口省级）5 .绿色工厂口6.质量标杆口7 .产业基础领域先进技术产品转化应用目录入编企业口8 .是否享受过国家首台（套）重大技
9、术装备保险补偿试点政策口9 .其他口（请说明）。2对照统计用产品分类目录，填写产品4位数字代码及名称。无法按该目录分类的，可按行业惯例分类。如是新产品请标明。境外经营情况境外并购情况：口无口有总金额，具体情况：境外设立分公司情况：口无有出资总额，具体情况：境外设立研发机构情况：口无口有出资总额，具体情况：向境外支付专利使用费：口无口有总金额，具体情况：近2年是否承担过国家重大科技项目否是如是，请填写名称近2年是否获得过国家级技术创新类项目否是如是，请填写名称企业总体情况简要介绍（2000字以内，请勿另附页）一、企业经营管理概况。从事细分领域及从业时间，企业在细分领域的地位，企业经营战略等。二、
10、企业主导产品及技术情况。关键领域补短板锻长板，参与关键核心技术攻关等情况；所属产业链供应链情况；知识产权积累和运用情况等。三、是否属于工业稳增长和转型升级成效明显市（州）内企业。真实性声明以上所填内容和提交资料均准确、真实、合法、有效、无涉密信息，本企业愿为此承担有关法律责任。法定代表人（签名）：（企业公章）：十、初核推荐（省级中小企1/主管部门填写，加盖公章）初核指标（如符合，请在对应后面打“十；如不符合，打“X”；如未勾选，视为不符合）专业化指标1 .截至上年末，企业从事特定细分市场时间达到3年以上口；2 .主营业务收入占营业收入比重不低于70%；3 .近2年主营业务收入平均增长率不低于5
11、%；精细化指标4 .至少1项核心业务采用信息系统支撑；5 .取得相关管理体系认证，或产品通过发达国家和地区产品认证口；6 .截至上年末，资产负债率不高于70%；特色化指标7 .主导产品在全国细分市场占有率达10%以上，且享有较高知名度和影响力口；8 .拥有直接面向市场并具有竞争优势的自主品牌口；创新能力指标同时满足9、10、11项，或满足12、13中的一项视为满足创新能力指标要求。9 .满足以下条件之一：（1）上年度营业收入总额在1亿元以上的企业，近2年研发费用总额占营业收入总额比重均不低于3%:（2）上年度营业收入总额在5000万元1亿元的企业，近2年研发费用总额占营业收入总额比重均不低于6
12、%；（3）上年度营业收入总额在500（）万元以下的企业，同时满足：近2年内新增股权融资总额8000万元以上，研发费用总额3000万元以上，研发人员占企业职工总数50%以上口：10 .自建或与高等院校、科研机构联合建立研发机构，设立技术研究院、企业技术中心、企业工程中心、院士专家工作站、博士后工作站等口；11 .拥有2项以上与主导产品有关的I类知识产权，且实际应用并已产生经济效益口；12 .近三年获得国家级科技奖励，并在获奖单位中排名前三口：13 .近三年进入“创客中国”中小企业创新创业大赛全国5（）强企业组名单口；产业链配套指标14.位于产业链关键环节，发挥“补短板”“锻长板”“填空白”等重要作用口；主导产品所属领域指标15.主导产品属于重点领域口；其他指标16 .近三年未发生重大安全（含网络安全、数据安全）、质量、环境污染等事故以及偷漏税等违法违规行为口：17 .已获得省级专精特新中小企业认定（有效期内）口；省级中小企业主管部门推荐意见泌填，须盖章）经初审核实：该企业符合口不符合口初核指标中的专业化、精细化、特色化、创新能力、产业链配套、主导产品和其他指标；推荐意见：同意推荐口不同意推荐口推荐单位（公章）：日期：年月日
