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1、指南、共识与标准肿瘤营养治疗通则中国抗癌协会，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会，中国抗癌协会肿瘤康复与姑息治疗专业委员会,中国医师协会营养医师专业委员会，中国营养学会临床营养分会，肿瘤代谢与营养电子杂志肿瘤营养疗法（cancernutritiontherapy,CNT）是计划、实施、评价营养干预，以治疗肿瘤及其并发症或身体状况，从而改善肿瘤患者预后的过程，包括营养诊断（筛查/评估）、营养干预、疗效评价（包括随访）三个阶段山。其中营养干预的内容包括营养教育和人工营养（肠内营养、肠外营养）。肿瘤营养疗法是与手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等肿瘤基本治疗方法并重的另外一种治疗方法，它贯穿
2、于肿瘤治疗的全过程，融汇于其他治疗方法之中。营养疗法是在营养支持（nutritionSUPPorO的基础上发展起来的，当营养支持不仅仅是补充营养素不足，而是被赋予治疗营养不良、调节代谢、调理免疫等使命时，营养支持则升华为营养治疗。1基本概念营养不良（malnutrition）、恶液质（CaCheXia）、肌肉减少症（SarCOPenia）是肿瘤学及营养学常用的名词，它们既相互独立，又相互联系。1.1营养不良营养不良是指营养物质摄入不足、过量或比例异常，与机体的营养需求不协调，从而对细胞、组织、器官的形态、组成、功能及临床结局造成不良影响的综合征，包括营养不足和营养过量两个方面，涉及摄入失衡、利
3、用障碍、消耗增加三个环节。美国最新专家共识认为营养不良是一种急性、亚急性或慢性营养状态，包括不同程度的营养过量或营养不足，伴或不伴炎症活动，导致机体组成的改变和功能的降氐“创。肿瘤营养不良特指营养不足，其发病情况具有如下特征：恶性肿瘤高于良性疾病，实体瘤高于血液肿瘤，消化道肿瘤高于非消化道肿瘤，上消化道肿瘤高于下消化道肿瘤，老人高于非老人。根据营养素缺乏情况，将营养不足分为三型：能量缺乏型：以能量摄入不足为主，表现为皮下脂肪、骨骼肌显著消耗和内脏器官萎缩，称为消瘦型营养不足，又称MaraSmUS综合征。蛋白质缺乏型：蛋白质严重缺乏而能量摄入基本满足者称为水肿型营养不足，又称为KWaShiOrk
4、Or综合通讯作者：石汉平，电帝陶：shihp征、恶性（蛋白质）营养不良；劣质奶粉（雷白质不足）造成的大头婴是一种典型的Kwashiorkor症。混合型：能量与蛋白质均缺乏者称为混合型营养不良,又称为MarasmicKwashiorkor综合征，即通常所称的蛋白质-能量营养不良（Protein-energymalnutritionzPEM）z是最常见的一种类型,23l营养不良的诊断方法有多种，包括营养筛查、营养评估及综合测定。营养筛查与评估在本文的第二部分,是否与此相关。临床上常以体重及BMI来诊断营养不良，具体如下：理想体重诊断法：实际体重为理想体重的90%109%为适宜，80%89%为轻度营
5、养不良，70%79%为中度营养不良,60%-69%为重度营养不良。BMI诊断法：不同种族、不同地区、不同国家的BMI诊断标准不尽一致,中国标准如下：BMI18.5kgm2为低体重（营养不良）,18.523.9kg/rn2为正常，2427.9kgm2为超重，28kgm2为肥胖。12恶液质恶液质是以骨骼肌量持续下降为特征的多因素综合征，伴随或不伴随脂肪组织减少，不能被常规的营养治疗逆转，最终导致进行性功能障碍。其病理生理特征为摄食减少，代谢异常等因素综合作用引起的蛋白质及能量负平衡,4,恶液质是营养不良的特殊形式，经常发生于进展期肿瘤患者。按病因，恶液质可以分为两类：原发性恶液质：直接由肿瘤本身引
6、起：继发性恶液质：由营养不良或基础疾病导致。按照病程，恶液质分为三期，即恶液质前期、恶液质期、恶液质难治期。肿瘤恶液质诊断标准为网：无节食条件下，6个月内体重丢失5%,或BMI20kg（欧美人）、BMI18.5kg（中国人）和任何程度的体重丢失2%,或四肢骨骼肌指数（appendicularskeletalmuscleindex）符合肌肉减少症标准（男性7.26,女性5.45）和任何程度的体重丢失2%13肌肉减少症2010年欧洲老人肌肉减少症工作组（theEuropeanWorkingGrouponSarcopeniainOlderPeople,EWGSOP）将肌肉减少症定义为：进行性、广泛性
7、的骨骼肌质量及力量下降，以及由此导致的身体残疾、生活质量下降和死亡等不良后果的综合征。根据发病原因，肌肉减少症可以分为原发性肌肉减少症及继发性肌肉减少症，前者特指年龄相关性肌肉减少症（老化肌肉减少），后者包括活动、疾病（如肿瘤）及营养相关性肌肉减少症。原发性肌肉减少症并不必然合并营养不良，营养不良患者也不一定存在肌肉减少。肌肉减少症的具体标准，见表1。表1EWGSOP肌肉减少症的诊断标准以下三条标准符合第I条及第213条中任意一条即可诊断为肌肉减少症工骨骼肌质量减少未定义“2.骨骼肌力量下降非利手握力40kg（男性），30kg（女性）3.身体活动能力下降步速0.8ms注：骨骼肌力量的下降程度与
8、骨骼肌质量减少程度不成正比，轻微的骨骼肌质量减少可表现为严重的力量下降，而轻微的力量下降可能已伴有明显的骨骼肌质量减少。*尽管EWGSOP没有对肌肉量减少进行定义，但是一般可以采用如下标注：与同年龄、同性别、同种族的正常人相比肌肉量下降2SD；四肢骨骼肌指数，男性7.26,女性5.45肌肉减少症分为三期，即肌肉减少症前期、肌肉减少症期、严重肌肉减少症期。肌肉减少症前期以肌肉质量减少为特征，肌肉力量及身体活动能力未受影响，此期没有临床表现，只能依靠精确测量肌肉质量而诊断。肌肉减少症期以肌肉质量减少和肌肉力量下降或身体活动能力下降为特征；严重肌肉减少症期表现为肌肉质量、肌肉力量及身体活动能力三者均
9、下降，具体见2。表2肌肉减少症的分期151分期骨骼肌质量骨骼肌力量身体活动能力肌肉减少症前期1肌肉减少症期I1或I严重肌肉减少症期111营养不良、恶液质及肌肉减少症三者的关系，见图L图1营养不良、恶液质及肌肉减少症三者的关系2营养筛查与评估要进行合理的营养治疗，首先需要了解患者的营养状况。营养评估的目的就是发现营养不良的患者，确定营养治疗的对象，从而保证营养治疗的合理应用，防止应用不足与应用过度。而且，在营养治疗过程中，要不断进行再评估，了解营养治疗效果，以便及时调整治疗方案。目前临床上常用的营养筛查与评估工具包括:营养风险筛查2002（NutritionalRiskScreening2002
10、fNRS2002）、主观整体评估（SUbjeCIiVeGlobeAssessment,SGA）、患者主观整体评估（Patient-GeneratedSubjectiveGlobalAssessment,PG-SGA）、微型营养评估（MiniNutritionalAssessment,MNA）、营养不良通用筛查工具（MalnutritionUniversalScreeningTools,MUST）等,6-9lPG-SGA是在SGA基础上发展而成的，是专门为肿瘤患者设计的营养状况评估方法，由患者自我评估部分及医务人员评估部分两部分组成，具体内容包括体重、摄食情况、症状、活动和身体功能、疾病与营养需
11、求的关系、代谢方面的需要、体格检查等7个方面，前4个方面由患者自己评估，后3个方面由医务人员评估，总体评估结果分为定量评估和定性评估两种。定性评估将肿瘤患者的营养状况分为A（营养良好）、B（可疑或中度营养不良）、C（重度营养不良）三个等级。定量评估为将7个方面的计分相加，得出一个最后积分，根据积分将患者分为01分（无营养不良）、23分（可疑营养不良）、48分（中度营养不良）、9分（重度营养不良）。临床研究提示，PG-SGA是一种有效的肿瘤患者特异性营养状况评估工具,因而得到美国营养师协会（AmericanDieteticAssociation,ADA）等单位的大力推荐,是ADA推荐用于肿瘤患者
12、营养评估的首选方法，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐使用哪所有肿瘤患者入院后应该常规进行营养评估，以了解患者的营养状况，从而确立营养诊断。一个完整的肿瘤患者的入院诊断应该常规包括肿瘤诊断及营养诊断两个方面。中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐的肿瘤患者营养疗法临床径路如下：肿瘤患者入院后应该常规进行营养筛查/评估，根据PG-SGA积分多少将患者分为无营养不良、可疑营养不良、中度营养不良及重度营养不良四类。无营养不良者，不需要营养干预,直接进行抗M瘤治疗；可疑营养不良者，在营养教育的同时,实施抗肿瘤治疗；中度营养不良者,在人工营养(EN、PN)的同时，实施抗肿瘤治疗；重度营养
13、不良者，应该先进行人工营养(EN、PN)12周，然后在继续营养治疗的同时，进行抗肿瘤治疗。无论有无营养不良，所有患者在完成一个疗程的抗肿瘤治疗后，应该重新进行营养评估川，见图2。图2中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐的肿瘤患者营养治疗临床路径注：抗肿瘤治疗泛指手术、化疗、放疗、免疫治疗等，人工营荆旨EN(含ONS及管词)及PN,营养教育包括饮食指导、饮食调整与饮食咨询3营养干预鉴于营养不良在肿瘤人群中的普遍性，以及营养不良的严重后果，因此，营养疗法应该成为肿瘤治疗的基础措施与常规手段，应用于肿瘤患者的全程治疗。既要保证肿瘤患者营养平衡，维护患者的正常生理功能；同时又要选择性饥饿肿瘤细
14、胞，从而抑制或减缓肿瘤进程。营养疗法的最高目标是代谢调节、控制肿瘤、提高生活质量、延长生存时间，基本要求是满足肿瘤患者目标需要量的70%以上能量需求及100%蛋白质需求。3.1肿瘤营养治疗的原则3.1.1 适应证肿瘤营养疗法的目的并非仅仅提供能量及营养素、治疗营养不良，其更加重要的目标在于调节代谢、控制肿瘤。由于所有荷瘤患者均需要代谢调节治疗，所以，其适应证为：荷瘤月幡患者；营新良的患者。3.1.2 能量与蛋白质理想的肿瘤患者的营养治疗应该实现两个达标：即能量达标、蛋白质达标。研究发现：单纯能量达标，而蛋白质未达标，不能降低病死率。低氮、低能量营养支持带来的能量赤字及负氮平衡，高能量营养支持带
15、来的高代谢负担均不利于肿瘤患者。ESPEN2009年指南建议f,l:肿瘤患者能量摄入推荐量与普通健康人无异，即卧床患者20-25kcal(kgd),活动患者25-30kcal(kgd)o同时区分肠外营养与肠内营养，建议采用2025kcal/(kgd)计算非蛋白质能量(肠外营养)，25-30kcal/(kgd)计算总能量(肠内营养)。应该考虑患者的应激系数和活动系数。由于REE升高，由于放疗、化疗、手术等应激因素的存在，肿瘤患者的实际能量需求常常超过普通健康人，营养治疗的能量最少应该满足患者需要量的70%以上。蛋白质需要量应该满足机体100%的需求，推荐范围最少为lg(kgd),到目标需要量的l22g(kgd)之间。肿瘤恶液质患者蛋白质的总摄入量(静脉+口服)应该达到1.82g(kgd),BCAA应该达到0.6g(kgd),EAA应该增加到L2g(kgd)严重营养不良肿瘤患者的短期冲击营养治疗阶段，蛋白质给予量应该达到2g(kgd)；轻、中度营养不良肿瘤患者的长期营养补充治疗阶段，蛋白质给予量应该达到1.5g(kgd)予25L7g(kgd)o。高蛋白饮食对肿瘤患者有益。非荷瘤状态下三大营养素的供能比例与健康人相同，为：碳水化合物50%55%、脂肪25%30%、蛋白质15%；荷瘤患者应该减少碳水化合物在总能量中的供能比例，提高蛋白质、脂肪的供
