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柳林县随班就读学生基本情况登记表年月日学生基本情况所在学校（章）照片姓名性别民族学籍号出生日期邮政编码身份证号联系电话有无特长通讯地址籍贯现住地出生地户口所在地监护人信息监护人1监护人2姓名姓名关系关系工作单位工作单位联系电话联系电话残疾类别和特殊情况1、残疾类别：视力残疾（）;听力残疾（）；智力残疾（）;肢体残疾（）;精神残疾（）;言语残疾（）；其他（）;2、残疾程度：轻度（）；中度（）:重度（）:3、情况说明：（主要是社会适应能力；到医院检查情况；是否接受过资助；是否有残疾证；其他）4、学生主要特征表现：家庭环境和家庭教育情况（学习习惯差、学习无人辅导、智力发展缓慢）教育鉴定思想品德：（i股、良好）认知水平（包括各科教学）语文：（能认识基本汉字，会读简单的短文）数学：（简单的计算在老师的引导下可以完成）英语：（会书写一般的字母和单词，不会拼读）主要困难与问题：（上课不能注意听讲，理解能力就差，对知识的基本认知处于低级阶段）入学形式及去向1、入学形式及去向：上特殊教育学校（）;随班就读（）;特殊班（）;2、辅助教学：分合班（）；资源教室（）；所在学校意见
