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1、肩凝证（肩关节四周炎）诊疗方案一、概述、肩凝证（肩关节四周炎）又称“漏肩风、冻结肩”、五十肩”等，是以肩关节苦痛为主，先呈阵发性酸痛，继之发生运动障碍的一种常见病、多发病。中医病名：肩凝证（TCD编码：BNV262）西医病名：肩关节四周炎（ICD编码：M乃.011）中医观点：本病是以肩长期固定苦痛，活动受限为主要表现的肢体痹病类疾病，中医认为其发病主要为年老体衰，肝肾不足、气血虚损，筋骨失于濡养，加之长期劳累，又因肩部露卧受凉，寒凝筋膜而致。日久则筋脉粘连，不能活动。故气血虚损，血不荣筋为内因，风寒湿邪侵袭为外因。中医又称：五十肩，冻结肩，漏肩风，肩痹。西医观点：肩周炎按形成缘由分为原发性和继
2、发性两种。肩关节是人体全身各关节中活动范围最大的关节。其关节囊较松弛，关节的稳定性大部分靠关节四周的肌肉、肌健和韧带的力气来维持。由于肌腱本身的血液供应较差，而且随着年龄的增长而发生退行性转变，加之肩关节在生活中活动比较频繁，四周软组织常常受到来自各方面的磨擦挤压，故而易发生慢性劳损并渐渐形成原发性肩周炎。二、诊断：1.中医诊断：参照“中华人民共和国中医药行业标准中医病症诊断疗效标准（ZYT001.9-94）wo1 .风寒湿证：肩部窜痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒；或肩部有沉重感。舌淡、舌苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。2 .瘀滞证：肩部肿痛，苦痛拒按，以夜间为甚。舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉
3、弦或细涩。3 .气血虚证：肩部酸痛，劳累后苦痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力，舌淡，少苔或舌苔白，脉细弱或沉。2.西医诊断标准：参照新编有用骨科学其次版（陶天遵主编，军事医学科学出版社，2022年）。（1）症状与体征：该病呈慢性发病，多数无外伤史，少数仅有稍微外伤。主要症状是渐渐加重的肩部苦痛及肩关节活动障碍。a苦痛位于肩前外侧，有时可放射至肘、手及肩胛区，但无感觉障碍。夜间苦痛加重，影响睡眠，不敢患侧卧位。持续苦痛可引起肌肉痉挛和肌肉菱缩。肩前、后方，肩峰下，三角肌止点处有压痛，而以肱二头肌长头腱部压痛最明显，当上臂外展、外旋、后伸时苦痛加剧。b早期肩关节活动仅对内、外旋有轻
4、度影响，检查时应固定肩胛骨，两侧比较。晚期上臂处于内旋位，各个方向活动均受限，但以外展、内外旋受限明显，前后方向的活动一般是存在的。此时肩部肌肉明显萎缩，有时因并发血管痉挛而发生上肢血循环障碍，消失前臂及手部肿胀，发凉及手指活动苦痛等症状。（2）X线检查：可无明显特别。肩关节造影则有肩关节囊收缩、关节囊下部皱褶消逝，肩周炎后期可消失严峻的骨质疏松转变，特殊是肱骨近端，重者有类似“溶骨性”破坏的表现，但通过病史及局部查体很简单与骨肿瘤鉴别开来。三、鉴别诊断中医鉴别诊断1.项痹：无肩关节活动受限之症，其肩部苦痛多与头颈部苦痛共存，无肩周明显压痛点。2.三痹：肢体肌肉关节游走性苦痛，不局限于肩关节，
5、血沉、抗0”增快。西医鉴别诊断1、三角肌的损伤、硬化及肿瘤等：主要有三个特点：表浅，形状转变；痛点明确,fingersign阳性；活动受限以内收、外展明显。2、肩锁关节：包括损伤、骨关节病、钙化及炎症（如强脊）等，主要特点是表浅，痛点明确，fingersign阳性；活动受限以水平内收及外展150度以上明显。3、钙化性肌腱炎：部位不同，表现不同。冈下肌腱钙化，表现为外旋正常，而内旋受限，常常需要Y位片观看；冈上肌腱钙化，表现外展、前屈受限，而外旋正常；最难的是肩胛下肌腱钙化，常常表现完全与冻结肩类似，活动范围全面下降，尤其外旋；而且由于重叠，平片很难看到钙化。但病人常急性发作，前方隆起且内收受限
6、显著，与冻结肩有别，应进一步拍CT或MRl鉴别。四、疾病分期：参照肩周炎（李平华主编，人民军医出版社，1995年）1 .粘连前期：主要表现为肩周部苦痛，夜间加重，甚至影响睡眠，肩关节功能活动正常或轻度受限。2 .粘连期：肩痛较为减轻，但苦痛酸重不适，肩关节功能活动受限严峻，各方向的活动范围明显缩小，甚至影响日常生活。3 .恢复期：苦痛改善，肩关节功能活动改善。五、治疗方案（一）针灸疗法1 .粘连前期主穴：肩前、肩醪、肩胭、膈俞、外关、合谷配穴：若风寒重可加用风门、风池穴；若湿重，可加用曲池、阴陵泉穴或采纳平衡针疗法；若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴。治疗方法：（1）经皮穴位电刺激：选用韩氏经
7、皮神经刺激仪。采纳两对电极（带有直径为3厘米的不干胶电极板）分别粘贴连接患侧肩部二穴（肩前与肩髅或肩耦与脯俞,隔次交替使用），和合谷、外关二穴，刺激参数为：连续波、高频（100HZ）刺激10分钟后转为低频（2HZ）刺激30分钟，强度102m（合谷、外关刺激强度可适当降低）。隔日治疗，10次为一个疗程。（2）电针刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪。施泻法或平补平泻，得气后肩前、肩髅（或肩骷、膈俞），两组穴位交替使用电针刺激，合谷、外关分别接电针，刺激参数为疏密波（2Hz100Hz）、强度52mA（合谷、外关刺激强度可适当降低），留针至30min.（3）温针灸：在肩前、肩修、肩弱、嚅俞等局部胸穴针刺得气
8、后，选用23个月俞穴实施温针灸，连续施灸23壮（每壮3克艾绒）；合谷、外关采纳毫针刺激，用泻法、留针3045分钟。（4）平衡针疗法主穴：肩痛穴。配穴：苦痛及项加颈痛穴。定位：肩痛穴：位于腓骨小头与外踝连线的上1/3处。颈痛穴：在手背部，握拳第四掌骨与第五掌骨之间，指掌关节前凹陷中。取穴原则：肩痛穴与颈痛穴采纳交叉取穴，即右侧患病针刺左侧穴位，左侧患病针刺右侧穴位。针刺方法：取坐姿膝直位,选用3寸无菌毫针，肩痛穴与颈痛穴直刺L5寸左右，提插针刺手法，强度以患者能耐受为度，同时令患者活动肩部，动作由慢到快，用力不宜过猛，不留针。针感要求：肩痛穴以触电似针感向足背、足趾和踝关节传导消失的麻、胀感为宜
9、。颈痛穴以局部消失酸、麻、胀感为宜。（5）拔罐:针灸后可在压痛点或局部月俞穴加拔火罐13只，留罐1015分钟。若瘀滞严峻可刺络拔罐：采纳皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点，使少量出血,再加拔火罐12只，留罐1015min0（6）穴位注射：选取以上穴位1-3个，用当归注射液或香丹注射液，注射至每穴1ml,每周注射1次，4次为一个疗程。（7） TDP照耀：肩部局部或针刺部位局部神灯照耀，每次30分钟。（8）还可采纳腹针疗法和热敏灸疗法。2 .粘连期主穴：肩前、肩髅、肩鹘、嚅俞、外关、合谷配穴：若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴。气血虚加足三里、气海、血海。治疗方法：（1）温针灸：取肩弱穴多方向透刺（向肩修
10、穴、向肩前穴、向臂喘穴方向）,在肩前、肩髅、肩耦、膈俞局部月俞穴针刺得气后，选用23个月俞穴实施温针灸,连续施灸23壮（每壮3克艾绒）；合谷、外关采纳亳针刺激，用泻法、留针3045分钟。（2）经皮穴位电刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪。采纳两对电极（带有直径为3厘米的不干胶电极板）分别粘贴连接患侧肩部二穴（肩前与肩修或肩鹘与喘俞,隔次交替使用），和合谷、外关二穴，刺激参数为：连续波、高频（IooHZ）刺激10分钟后转为低频（2HZ）刺激30分钟，强度102mA（合谷、外关刺激强度可适当降低）。（3）电针刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪。施泻法或平补平泻，得气后肩前、肩修（或肩耦、Il俞），两组穴位交替
11、使用电针刺激，合谷、外关分别接电针，刺激参数为疏密波（2Hz100Hz）强度52mA（合谷、外关刺激强度可适当降低），留针至30min（4）平衡针疗法主穴：肩痛穴。配穴：苦痛及项加颈痛穴、正气亏虚加升提穴。定位：肩痛穴：位于腓骨小头与外踝连线的上1/3处。颈痛穴：在手背部，握拳第四掌骨与第五掌骨之间，指掌关节前凹陷中。升提穴：两耳尖向上与正中线交点前1-2寸。取穴原则：肩痛穴与颈痛穴采纳交叉取穴，即右侧患病针刺左侧穴位，左侧患病针刺右侧穴位。针刺方法：取坐姿膝直位,选用3寸无菌毫针，肩痛穴与颈痛穴直刺1.5寸左右，提插针刺手法，强度以患者能耐受为度，同时令患者活动肩部，动作由慢到快，用力不宜过
12、猛，不留针。升提穴向前平刺1-2寸，可留针。针感要求：肩痛穴以触电似针感向足背、足趾和踝关节传导消失的麻、胀感为宜。颈痛穴、升提穴以局部消失酸、麻、胀感为宜。(5)拔罐：针灸后可在压痛点或局部腌穴加拔火罐13只，留罐1015分钟。若瘀滞严峻可刺络拔罐：采纳皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点，使少量出血,再加拔火罐12只，留罐1015mino(6)穴位注射：选取以上穴位1-3个，当归注射液或香丹注射液，注射至每穴1ml,每周注射1次，4次为一个疗程。(7) TDP照耀：肩部局部或针刺部位局部神灯照耀，每次30分钟。(8)还可采纳腹针疗法、火针疗法等。(二)辨证选择口服中药汤剂、中成药1 .风寒湿型治法：
13、祛风散寒，利湿通络推举方药：蠲痹汤加减，羌活、独活、秦无、当归、川茸、桂枝、木香、乳香、茯苓、防风、桑枝、海风藤、炙甘草。中成药：大活络丹等。2 .瘀滞型治法：活血祛瘀，舒筋通络推举方药：舒筋活血汤加减，当归、川尊、熟地、川牛膝、威灵仙、苍术、陈皮、白芍、木防己、防风、羌活、白芷、茯苓、醋元胡、生姜。中成药：七厘胶囊等。3 .气血虚型治法：补气养血，通络止痛推举方药：黄茂桂枝五物汤加减，黄黄、桂枝、当归、川茸、白芍、白术、细辛、秦无、防风、炙甘草。中成药：归脾丸、补中益气丸等。（三）其他疗法1 .小针刀：针刀疗法、带刃针疗法、被针疗法、钩活术疗法等2 .传统针灸仪器：针刺手法针疗仪、智能通络治
14、疗仪、多功能艾灸仪、智能型中药熏蒸汽自控治疗仪、数码经络导平治疗仪、经络导平治疗仪等治疗。3 .物理治疗：TDP照耀或红外线照耀、超激光治疗、低周波治疗、立体动态干扰电治疗和磁热疗法等。4 .推拿治疗：以理筋通络为主，如滚法、拿法等及肩周炎松解术。六、疗效评价（一）评价标准整体疗效评定参照中药新药临床讨论指导原则（卫生部制定发布，1997年第三辑）有关“肩周炎”的疗效标准：1 .治愈（临床痊愈）：肩部苦痛消逝，肩关节活动范围恢复正常。2 .显效：肩部苦痛缓解明显，肩关节活动范围改善明显。3 .有效：肩部苦痛基本缓解，肩关节活动范围部分改善。4 .无效：症状无转变。（二）评价方法肩部苦痛和功能障
15、碍为肩凝证两大主症，故本方窠以苦痛和肩关节活动度为疗效评定的依据。肩部苦痛变化采纳视觉模拟评分法（ViSUalAnalogueScale,VAS）或VAT法评价患者的苦痛变化，进行积分计算。肩关节活动范围变化采纳颈肩痛（周秉文主编）推举的肩部活动功能评定指标，即使用卷尺和旋转测量角度盘测量肩关节内旋和外旋的角度，摸背试验和摸口（耳）试验，将以上4项指标测定结果按评分标准换算。详细见肩关节功能评定方案：A:肩部活动功能评定指标内旋：肩外展90度，达不到90度者实行最大外展。肘屈90度，前臂旋后。将角度盘缚于前臂背面正中，将前臂被动转向中部纪录肩内旋角度。外旋：预备如上，将前臂旋向头部，纪录肩外旋的度数。摸背：正坐于凳上，反手用拇指端背面触及背中线，尽量向上移动，用卷尺测量指端至第七颈椎棘突之距离，以厘米计。摸耳（口）：正坐，头保持正直，举手屈肘，经头顶摸对侧耳，纪录中指尖端触及处。B:肩关节活动评分:分数内旋（度）外旋（度）反手摸背（Cm）左手摸耳00057左头外侧10101052左耳20202047左耳上方30303042左顶部40404037头顶中
