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1、XX医院1目的：为了加强护理质量控制，达到标准化管理，保障患者安全2 .范围：适用于心力衰竭患者的护理。3 .权责：3.1 全体护理人员：严格执行该项护理标准作业程序。3.2 临床相关科室护士长：做好科室员工培训工作，并检查督促护理标准作业程序落实和做好持续改进。3.3 护理部：负责对该护理标准作业程序的培训、检查和修订。4 .定义：心力衰竭（heartfailure）简称心衰，是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈和（或）射血能力受损而引起的一组临床综合征，其主要临床表现是呼吸困难、乏力和液体潴留。根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰；按心衰发生的部位可分为左心衰、右
2、心衰和全心衰。左心衰竭：主要表现为肺循环淤血和心排血量降低；具体表现为呼吸困难、紫绡、咳嗽及咯血等肺淤血、肺水肿症状；低排血量可有乏力、头晕、紫绢、心悸、尿少等症状。右心衰竭：主要表现为体循环淤血；具体表现为上腹部饱胀、纳差、恶心，身体下垂部位水肿，严重者可延及全身，颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性、肝肿大等。全心衰竭：左右心衰表现同时存在，左心衰竭表现同时存在，左心衰竭的肺淤血表现可因发生右心衰竭而减轻。5 .作业内容：5护理问题/关键点1）气体交换障碍2）体液过多3）活动无耐力4）有皮肤完整性受损的危险5）潜在并发症：洋地黄中毒6）知识缺乏5.2评估5.2.1 初始评估1.1.1.1 前的诱
3、因，有无感染、心律失常、过度劳累或情绪激动，治疗不当等。1.1.1.2 、呼吸、心率、心律、紫绡、咳嗽咳痰、血氧饱和度，听诊肺部有无啰音，有无水肿，以及水肿的程度，尿量，体重等。评估心功能的分级。1.1.1.3 过去史、近期手术史、过敏史，既往用药情况。1.1.1.4 坠床/跌倒风险评分、ADL评分、Braden评分。1.1.1.5 心理社会状态1.1.1.6 出院计划：出院后去处、主要照顾者、连续性护理需求；5.2.2持续评估5.2.1 患者主诉、症状5.2.2 体征、心电监护，出入量、体重5.2.3 实验室检验检查：血常规、电解质、肝仔功能、BNP.胸片、心超、心电图等。5.3干预措施53
4、1体位与活动：下肢水肿者如无明显呼吸困难可抬高下肢，呼吸困难时协助取半卧位或坐位，必要时双腿下垂。根据患者心功能分级情况制定活动计划：心功能I级，可不限制日常活动，建议参加体育锻炼，但应避免剧烈运动心功能II级，适当限制体力活动,增加休息，不影响轻体力劳动或家务劳动。心功能I,严格限制一般的体力活动，鼓励患者日常生活自理，每天下床行走。心功能IVa的患者可下床站立或室内缓步行走，在协助下生活自理，以不引起症状加重为度。IVb的患者卧床休息，卧床期间应进行被动或主动运动，防止血栓形成。5.3.2饮食护理：给予低脂、易消化饮食，少量多餐，防止便秘。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者要限制钠摄入2g
5、d.严重心衰患者液量限制在1.5-2.01有助于减轻症状和充血。心衰伴营养不良风险者应给予营养支持。5.3.3治疗护理。5.3.3.1给予低流量吸氧，氧流量为24升/分。5.3.2.4鼓励患者多翻身，并进行有效的咳嗽及深而慢的呼吸。532.5给予低流量吸氧，氧流量为24升/分。5.3.3注意药物不良反应的观察和处理（常用药）1.1.1 .1洋地黄制剂：常见副作用有恶心、纳差、黄视、绿视、心律失常等表现。治疗时相关的护理措施：患者使用之前，应先观察心律、基础心率，V60次/分，应暂停给药,平时注意监测地高辛的血浓度。当患者发生洋地黄中毒时，应立即停用所有地高辛类制剂及排钾利尿剂，遵医嘱给与抗心律
6、失常的药物及口服或静脉补钾。1.1.2 利尿剂：常见副作用有体位性低血压、头晕、疲乏、胃肠道反应、电解质紊乱。治疗时相关的护理措施：嘱患者用药时应缓慢改变体位，应每天监测电解质，体重，每天监测患者的血压及尿量。1.1.3 血管扩张剂：常见副作用有搏动性头痛，头晕，疲乏，胃肠道反应，晕厥，低血压，面部潮红。治疗时相关的护理措施：嘱患者用药时应缓慢改变体位，观察患者有无头痛、面色潮红等不良反应，静脉给药时应注意患者的血压。5.4健康教育1.1.4 意避免心衰的诱发因素，如气候变化时要及时加衣，预防感冒。1.1.5 乐观的态度对待生活，情绪稳定，不要大起大落过于激动。1.1.6 导患者注意体重及尿量
7、的变化，观察足踝部有无水肿，有无气急加重，夜尿增多，厌食，上腹饱胀感，如有心衰复发，应及时就医纠正。1.1.7 洋地黄类药物时，应学会自测脉搏。若脉率增快、节律改变并出现厌食，应警惕洋地黄毒性反应，及时就医。6.注意事项：1 .1要求护理人员要掌握各种疾病护理标准作业的内容及制定常规的理论依据，在工作中自觉执行；6.2在护理工作中必须严肃认真，疾病护理标准作业程序不能任意改变，以免加重病情或发生意外；6 .3为适应医学科学发展需要，对疾病护理标准作业流程应及时进行修改和充实；6. 4护理人员要掌握病情变化，加强护理，做到有的放矢；7. 5护理人员应掌握病人的心理状态，依据病情和病人心理状态进行心理护理。8. 相关文件：8.1 内科护理学人民卫生出版社第6版8.2 浙江省内科护理常规浙江省护理中心7 .3中华医学会心血管病学分会.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2)：98-122.8 .使用表单：无9 .使用单位：护理部
