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1、医疗保障重大改革推进情况调研汇报*区医疗保障局自*年*月*日成立，自成立以来坚持以思想为指导，全 面贯彻中央、省、市的决策部署，坚决按照区委的工作安排和要求，坚持 以人民为中心的发展思想，围绕*区经济发展新常态，深入推进医疗保障各 项重点工作，不断提升参保群众的获得感、幸福感和安全感。现将有关情 况汇报如下：一、加大力度推进按病种分值付费改革落实到位*.按市统一部署，加大力度推进按病种分值付费改革落实到位，病种 分为三档，病种数*个，医院分为六档（我县*间定点医院中，其中*间定为 C类，*间定为D类，*间定为E类，*间定为F类），实施范围包括职工医保 和城乡居民医保。按病种分值付费实现了住院率
2、显著下降、次均费用基本 稳定、分值单价日趋合理的效果。自*年起全市实施按病种分值付费形式结 算，实行月预结算制度，按月预结算给各定点医院。*.存在问题：一是有 关按病种分值付费的培训和指导少，业务不熟悉。二是年终清算出来的病 种分值和基金报销金额有出入。*.建议尽快完善*市基本医疗保险按病种分 值付费的有关政策和结算方案，优化医疗结算环境。及时按工作部署对定 点医院住院费用进行清算，避免积压。二、加大打击欺诈骗取医疗保障基金力度，强化基金监管方式，切实 保障医保基金安全*.加强基金监管。一是开展打击欺诈骗保工作。根据上级的部署要求，自成立以来每年*月份，在全县范围开展以维护基金安全为主题的集中
3、宣传 月活动，并在全县开展深入打击欺诈骗保大检查工作，通过“两定”机构 LED显示屏播放医保宣传标语共*多条，发放宣传手册*册，气象台发放宣传 短信*条和广播播放*次，播放宣传短片*条，出动宣传车*辆，悬挂横幅*条。 全县共检查定点医疗机构*家，定点药店*间，责令定点药店限期整改*间， 对欺诈骗保行为起到了强大震慑作用。二是持续加强医保基金监管工作。 加强行政监督，规范医保经办行为，督促经办机构建立内控机制，依法依 规严厉查处各种违法违规行为。通过专项整治、日常巡查、医保费用初审*% 全覆盖等措施，做好医保基金监管工作。三是加强“两定”机构监督，规 范医疗服务行为。目前全县定点医保医师*人，定
4、点医保护士*人。主要通 过实地检查监管和医保信息系统进行监管。为规范医疗服务行为，提高基 金使用效率，保障参保人员合法权益，我县完善了 “两定”机构服务协议， 并且与*家“两定机构”（其中定点医疗机构*家、定点药店*家）重新签订 了服务协议，重点加强对服务协议的日常检查和考核工作。*.健全严密有力的基金监管体系。加强医保基金监管能力建设，进一 步健全基金监管体制机制，切实维护基金安全、提高基金使用效率。加强 医疗保障公共服务机构内控机构建设，落实协议管理、费用监控、稽查审 核责任。实现跨部门协同监管，积极引入第三方监管力量，强化社会监督。 组织打击欺诈骗保集中宣传，积极开展医保基金监管专项治理
5、。加大对定 点医药机构监督检查力度，组织开展飞行检查。进一步完善医保治理体系， 构建多部门联动机制，实现源头防范，进一步堵塞漏洞、完善制度，切实 保障医保基金的安全运行。*.医疗费用持续快速增长，医保基金失衡的风险增大。近年来老年人 口医保支出占比加大，退休人员占住院总人数比例增大，占基金支付总额 增大；大处方、药品耗材及检查费用加剧支付压力以及欺诈骗保等行为危 及基金安全，医保筹资增速放缓，医保基金面临“穿底”风险。监督“触 角”不够深入。由于医保局是新组建政府工作部门，医保信息化建设较为 缓慢，医保基金的征缴、支出、结算未能及时跟踪反馈，一些漏洞或者风 险不容易把控，医保基金的安全受到危及
6、。日常监管力度欠缺。由于人员 有限，一些廉政风险点，没有能力人手顾及，做实做细监管，提高精准监 督能力还有待加强。三、持续推进药品价格改革开展药品跨区域集中采购工作。按照市医疗保障局的统一部署，我区 从去年开始实施药品跨区域联合集中采购改革工作（GPO改革），*年*月中 旬实现平台上线采购工作。目前我区采购模式主要有三种：集团采购、集 中带量采购、自主备案采购。*年* *月份药品采购订单金额*万元，*年* *月药品采购订单金额*万元。“*+*”第一、二批国家集采药品在相同采 购量的情况下，与*年同期相比节省金额约*万元。通过推进药品价格改革， 群众就医的成本不断下降，使得群众的幸福感不断得到提升
