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1、2022子宫腔整复手术规范操作与子宫内膜保护（全文）子宫腔整复手术是指通过宫腔镜技术，对结构异常导致宫腔容积和子宫内膜病变的子宫腔内疾病进行诊治的方式，主要包括恢复子宫解剖学形态、扩大宫腔容积、治疗相关症状、预防再粘连形成、促进子宫内膜再生修复，从而改善患者的生育功能。规范手术操作与子宫内膜保护是手术的要点，对改善患者生殖预后至关重要，本文就此涉及的相关问题进行阐述。1严格掌握手术指征手术是把双刃剑，治疗的本身也是一种创伤。宫腔镜手术虽然是经自然腔道的微创手术，但是如果术中操作不当造成二次创伤或出现手术并发症，将影响患者的生殖预后甚至生命安全，微创就变成了巨创，因此必须严格掌握手术指征，做患者
2、需要的手术，避免过度治疗带来的伤害。子宫腔整复手术的目的是保护器官，促进患者生理和生育功能的改善，因此需要结合患者的年龄、临床症状、生育愿望确定手术指征。有生育要求且有不孕或不良孕产史，需辅助生殖技术的原发性不孕症，导致异常出血和痛经等临床症状的子宫腔或子宫体形态异常的宫腔内疾病才需要实施子宫腔整复手术。2完善的术前评估术前应对疾病进行全面评估，确定疾病的类型及程度，制定合适的手术方案。超声检查因其操作简便、经济，是诊断妇产科疾病最常用的方法。经阴道二维超声是子宫内膜息肉、子宫肌瘤等疾病初次检查的首选方法；有盆腔手术史导致子宫粘连贴近腹壁的患者可选择经腹部超声；体重指数较高及无性生活女性可选用
3、经直肠超声。经阴道三维超声具有较佳的图像立体感，可以清楚显示子宫冠状切面，直观显示子宫形态和子宫内膜的情况，图像中的空间关系十分明确，能很好地观察到二维超声诊断中的漏诊病灶,提高诊断的准确性，更利于判断宫腔病变类型和子宫畸形的严重程度。三维超声对宫腔粘连的部位和程度、宫角及输卵管开口的描述有助于协助术者对宫腔粘连的判断，提高粘连分离的效率，改善患者的预后。盐水灌注超声造影是通过宫腔内注入生理盐水或凝胶，使宫腔充盈，形成良好的透声窗，提高图像的分辨率，使得子宫内膜或病变的边界和轮廓更加清晰，提高了子宫腔占位性病变诊断的阳性率，可用于子宫肌瘤、子宫内膜息肉的检测和定位，并有可能成为识别子宫内膜息肉
4、的首选检查方法。但因操作较繁琐,其临床应用和推广受到限制。磁共振成像技术的子宫冠状位成像可以更清晰地显示宫底部和宫角部的形态、肌层厚度及子宫内膜的情况，在子宫畸形的鉴别诊断和明确子宫肌瘤分型、数目、肌瘤与子宫内膜的关系、肌瘤与浆膜层的距离等方面具有重要意义。对于体重指数高、多发肌瘤、子宫体积大、需鉴别诊断子宫腺肌瘤及子宫肉瘤的患者，磁共振检查可以弥补超声的局限性。宫腔镜检查是宫腔内疾病诊断的金标准。可选择直径较细（外鞘直径5mm）的宫腔检查镜，采用阴道内镜技术，无需探测子宫深度和扩张子宫颈,直视下置镜,对子宫颈管及宫腔进行全面检查，了解宫腔原始面貌，观察宫腔的形态和容积、子宫内膜、输卵管开口及
5、宫腔内疾病情况，评估手术难度,获取子宫内膜组织送病理检查，排除恶变。3术者及团队的规范化培训3.1 术者的培训子宫腔整复手术强调初次手术的成功率,重复手术可能加重子宫内膜损伤，因此对术者的综合素质要求甚高，建议在三级及以上医院实施，并由经验丰富的医师施术。术者必须经过严格的宫腔镜技术培训，实施较多的宫腔镜检查操作，由简至难、循序渐进地训练，才能熟练掌握手术操作技巧。宫腔镜培训的内容包括子宫解剖知识和各种疾病的诊治流程、手术器械的原理及使用技巧、宫腔镜并发症的原理及诊治。有研究发现，毕业后一二年的住院医师经过规范化的宫腔镜培训与考核后,在宫腔镜的操作方面强于未经过规范化培训与考核的毕业后三四年的
6、住院医师。3.2 团队的培训宫腔镜手术团队包括手术医师、护士、超声医师和麻醉医师。团队的成员对宫腔镜手术操作流程必须熟悉。手术医师负责手术方案的制定与实施及手术时间的把控；护士负责宫腔镜设备和器械的管理，以及术中灌流液的管理，严格遵守灌流液最大负欠量的标准，及时提醒手术医师；超声医师负责术中适时监测，控制手术切割深度，避免发生子宫穿孔；麻醉医师监测患者生命体征，及早发现并处理并发症。要常态化开展对严重并发症抢救流程的培训I,团队成员各司其职,密切合作，保障患者安全。4减少创伤和保护子宫内膜的措施4.1 术前预处理的合理应用通过宫腔镜及影像学检查评估体积较大、血供丰富以及肌壁占据比例较高的子宫肌
7、瘤，患者往往临床症状较重,易引发贫血；当血红蛋白低于80gL时，要先纠正贫血至血红蛋白尽可能正常，降低手术和麻醉风险。此类手术难度增加，手术时间延长，术中子宫内膜损伤概率增加，发生并发症的风险增加，术前可酌情选用米非司酮、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a地诺孕素以及孕激素拮抗剂等药物，纠正贫血，缩小病灶、薄化子宫内膜、减少血管扩张及增加子宫肌层厚度，从而降低手术难度，缩短手术时间，减少术中出血及对子宫内膜的损伤，预防并发症的发生。4.2 选择最佳手术时机宫腔镜手术建议选择在月经干净后27d实施。此时子宫内膜处于增殖期，厚度较薄，内膜间质螺旋动脉增生不明显，手术时引起的术中出血和子宫内膜碎
8、片数量减少，保证了手术视野清晰，便于观察和去除病灶，避免了对周围子宫内膜的破环，是宫腔镜检查及手术的最佳时机。4.3 正确掌握器械的使用宫腔镜操作系统包括能量系统和冷刀系统。熟悉操作系统的工作原理，熟练掌握各种器械的使用技巧，对保护子宫内膜、预防手术副损伤和并发症至关重要。能量系统将电能转换成热能，对组织进行切割、凝固，达到切除和破坏病灶的目的。其切割速度快，止血效果好。电极会导致其经过的下方有一狭窄的热坏死带（ZTN）,此区域随着电极环接触的时间长短而改变，与功率变化无关。研究表明，在热损伤区域内虽存在形态正常细胞，但胞浆内酶活性已遭破坏,组织呈不可逆损伤。电极功率为80-100W时能有效切
9、割，其破坏深度包括子宫内膜下方23mm肌层组织；当电凝功率为3060W作用时间超过5s时，可产生与电切相似的破坏效应。而当破坏达到子宫肌层下3mm时就完全破坏了所有的子宫内膜腺体与血供，基底层不能再生。因此，使用能量系统时要注意电极作用于组织的时间，避免长时间电切或者电凝，造成对子宫内膜的损伤，同时要注意切割深度，避免破坏基底层，导致宫腔粘连的发生。使用单极电切需要非电解质膨宫液，当发生液体过量吸收与体液超负荷后可发生低钠血症进而危及生命，且使用单极切割是宫腔镜手术后妊娠子宫破裂的因素之一，故目前推荐使用双极电切更安全。鉴于子宫腔整复手术的精细性要求，近年来，热穿透度为5mm的半导体激光以及组
10、织损伤平均深度不足Imm的2m激光在子宫腔整复手术中得到应用。冷刀系统指剪刀、抓钳、冷环等器械，手动或者电动宫内刨削系统。通过剪刀的线性切割、抓钳的钝性分离钳夹、冷环的机械性分离、电动刨削刀头在切割窗内高速旋转往复，完成组织的机械切割以及手动刨削的弹力切割，结合机械负压吸引，能有效切除宫内病变。因其没有能量辐射，故可避免对病变周围组织的损伤。诚然，能量系统和冷刀系统各有优势和弊端。虽然有研究提出，冷刀系统应用于子宫腔整复手术可减少子宫内膜损伤及宫腔粘连的发生，但是缺乏随机对照研究。规范使用能量系统对子宫内膜并不造成额外损伤，而不规范的冷刀操作同样会损伤肌层和子宫内膜。两种方法在复杂的子宫腔整复
11、手术中可以结合使用，子宫内膜保护的理念要始终贯穿在手术操作过程中，而非依赖手术器械。4.4 保护基底层的完整子宫内膜在形态学上可分为功能层和基底层,基底层内膜和1/3肌层子宫内膜肌层交界区（EMI）称为子宫结合带（JZ正常JZ对调控子宫内膜生长、分化及生理性宫缩等具有重要意义。使用电切镜彻底切除子宫内膜功能层、基底层和肌层的23mm可以明显降低子宫内膜息肉的复发率，但会同时造成子宫内膜的破坏。基底层损伤可影响子宫内膜再生和修复功能，是宫腔粘连发生的根本原因，因此切除子宫内膜占位性病变时应尽量在基底层上方切割病灶。4.5 识别与保护残留子宫内膜宫腔粘连患者残留子宫内膜的多少和分布是术后恢复的关键
12、。宫腔粘连分离术中应注意识别粘连带之间的孔隙及薄弱处。分离应循着孔隙进行，保护残留的子宫内膜。有条件者可将窄带成像技术（NBI）应用于宫腔粘连分离手术中，利用NBl对子宫内膜腺体和血管分布的识别，更好地辨识内膜腺体和瘢痕组织。瘢痕的存在阻碍子宫内膜的再生修复，手术需游离子宫内膜，切除无子宫内膜覆盖的裸露的瘢痕组织，以能够暴露正常子宫肌壁组织和裸露血管。4.6 减少肌层损伤4.6.1 辨清解剖结构是减少损伤的前提子宫肌层分为4层:黏膜下层、血管层、血管下层和浆膜层。其中血管层位于黏膜下56mm,切割过深损伤至血管会引起严重出血，也是子宫纵隔切除术后妊娠发生子宫破裂的原因。手术时注意辨识病变和肌层
13、的关系，熟悉正常肌层与病变的解剖和组织学特点。Tinelli等证实，包膜内切除子宫肌瘤，保持了子宫肌层的完整性，有利于子宫肌层的修复，减少了术中出血。保留假包膜可加快切口愈合，减少瘢痕形成和宫腔粘连的发生及降低孕期子宫破裂的风险，获得良好的生育结局。术者要有整体观，要时时以子宫颈内口和双侧输卵管开口为重要解剖学标识，左右对比，上下对比，前后对比，沿着子宫的轴向在同一平面进行手术操作，保证切割的对称性和准确性,恢复宫腔等腰三角形的正常形态，避免过多切割造成肌层损伤。4.6.2 避免过度切割的术中监护治疗已病，勿添新伤是手术的基本要求，若整复手术时发生子宫穿孔甚至其他器官损伤，将影响疾病的预后，导
14、致患者妊娠计划的改变，增加孕产期子宫破裂的风险。在复杂的子宫腔整复手术（如子宫畸形整复手术、型黏膜下子宫肌瘤切除术及重度宫腔粘连分离手术）中，联合腹腔镜和（或）超声监测可显著降低子宫穿孔的发生率。术中适时超声监测可以随时测量肌层的厚度，指导手术操作。子宫畸形整复手术中，宫底部肌层厚度影响患者的预后。Dabirashrafi等建议宫底厚度810mm为手术终止标准。Aouad等测量了200例女性宫底厚度,结果显示15-24岁女性平均厚度为1.08Cm,25-34岁平均厚度为1.23cm,3545岁平均厚度为1.36cm。杨延林等测量了628例2050岁绝经前未产妇和经产妇子宫的肌层厚度显示子宫前壁
15、稍薄于后壁，前壁分别为1.3cm和1.49cm,后壁分别为1.39Cm和1.52cm;宫底分别为1.23cm和1.36cm,最薄处为0.7cm;宫角分别为1.05cm和1.17cm,最薄处为0.65cm;峡部分别为0.98Cm和1.09cm,最薄处为0.6cm。因此，术中超声测量子宫前后壁及宫底肌层的厚度，决定手术切割深度，既可避免切割过度造成肌层损伤或穿孔，又可降低因切割不全导致的二次整复手术的概率。在较大的型黏膜下子宫肌瘤或者贴近子宫内膜的肌壁间肌瘤切除时，超声测量子宫肌瘤距离子宫浆膜面的最小距离或肌瘤距子宫内膜的距离，可以判断手术的安全性和指导切割的准确性。对于重度宫腔粘连的患者，瘢痕粘
16、连牵拉会导致宫腔变形或子宫颈内口及宫腔封闭，手术难度大，需要在超声引导下寻找宫腔线，保证分离的准确性，显露正确的宫腔，避免假道形成导致子宫穿孔。腹腔镜可以明确子宫的大4坏口宫底的形态，有助于子宫畸形的诊断与鉴别诊断；同时可对双侧卵巢、输卵管及盆腹腔进行全面探查J办助评估输卵管功能，排除其他不孕因素。通过腹腔镜透光试验，可以及时发现并处理子宫穿孔以及因子宫穿孔造成的其他器官的损伤。缝合修补有利于子宫穿孔处肌层的愈合，再次妊娠时风险降低，在子宫畸形整复手术和重度宫腔粘连手术时推荐腹腔镜监护。5结语规范实施子宫腔整复手术与患者生殖预后关系密切，术者应严格掌握手术指征，做好术前评估，采取必要的预处理措施以降氐手术难度，术中联合腹腔镜或者超声保障手术安全。术中宜精细操作，恢复子宫解剖学形态,减少肌壁及子宫内膜损伤，促进术后生育功能恢复。重视团队合作，保障患者安全。加强各级医院规范化手术培训I,强化子宫内膜保护理念，减少
