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1、2022年ACOG高龄孕妇的妊娠管理指南解读（全文）Zl匕皇闫宗在全球范围内，晚孕已成为一种趋势，大多数国家注意到妊娠的年龄越来越大，2020年疾病控制和预防中心（CDC）的数据显示，美国平均妊娠年龄呈持续上升的趋势，近19%的孕妇和11%的首次妊娠均在35岁及以上,因此对高龄相关风险的重要性得到了重视,2022年9月美国妇产科医师协会（ACOG）发布了高龄孕妇的妊娠管理指南，该指南共有9条推荐，下面将逐条进行解读。推荐1在咨询患者和确定管理方案时，35及35岁以上妊娠应被视为孕妇、胎儿和新生儿不良结局的危险因素（2c,弱推荐，低质量证据）【解读】：1）有许多观察性和队列研究评估分娩时年龄对孕
2、妇及新生儿结局的影响，总体而言，与年轻女性相比，35岁及以上的女性发生妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、胎儿生长受限、子痫、早产和死胎等并发症风险更高；2）高龄孕妇应在妊娠早期建立保健手册，对高危因素进行详细登记，以便加强管理。推荐235岁及以上且存在至少一种高危或中危因素的孕妇每日服用低剂量阿司匹林以减少子痫前期（Ib,强推荐，中等质量证据）【解读】：1）在几项观察性和队列研究中证实了妊娠风险与孕妇年龄的增加有关，子痫前期的风险随着年龄的增长逐渐增加，即使控制了与子痫前期独立相关的既存疾病，如高血压和糖尿病等，风险仍然增加；2）ACOG,SMFM和USPSTF建议35岁以上合并一个高危或中危因素妊
3、娠1216周开始低剂量阿司匹林治疗（81mgd）持续到分娩。a.高危因素：既往子痫前期史、多次妊娠、慢性高血压、妊娠前1型或2型糖尿病、肾脏疾病、自身免疫性疾病（如SLE、APS等）；b.中危因素：未生育、肥胖（BMI30kg/m2）、子痫前期家族史（即母亲或姐妹）、黑人种族、低收入、IVF及既往不良妊娠个人史。推荐3考虑到35岁及以上预期分娩的孕妇多胎率增加，建议进行妊娠早期超声检查（2C,弱推荐，低质量证据）【解读】：1）多胎妊娠的发生率随着妊娠年龄增加而增加，可能与促排卵或IVF提高有关；2）妊娠早期（妊娠68周）核对孕周，确定胎儿数目及绒毛膜性最佳时间在孕早期及孕中期。推荐4建议提供产
4、前筛查（NT或无创基因筛查）和诊断检测（绒毛膜绒毛取样或羊膜穿刺术）的选择，并提供给所有孕妇Q级，强推荐，高质量证据）【解读】：1）最近的研究，如FASTER（妊娠早期和中期风险评估）试验和NBDPS（g民出生缺陷预防研究），已经证明了染色体异常和可能的先天性畸形之间的显著联系，然而，这种关联似乎是连续的，风险随着妊娠期年龄的增加而增加；2）随着年龄增加，生育能力的下降，非整倍体和自然流产的风险增加，其机制可能与减数分裂末期染色体不分离增加有关；3）高龄孕妇首选侵入性产前诊断，应告知孕妇行侵入性产前诊断的必要性及存在流产、感染、羊水渗漏等风险。拒绝行侵入性产前诊断或有禁忌证的孕妇，可考虑行无创
5、产前基因检测（NlPT）,应告知此方法的局限性。推荐5我们建议35岁及以上分娩的孕妇进行详细的胎儿解剖超声图检查，因为该人群发生非整倍体的风险增加，先天性畸形的潜在风险增加（2C级，弱推荐，低质量证据）【解读】：1）一项回顾性队列研究分析单胎妊娠先天性发育异常，发现35岁尤其是40岁以上非整倍体的风险增加，胎儿畸形尤其是神经管缺陷，肾脏异常和腹壁缺陷多见；2）妊娠中期是筛查胎儿染色体异常和结构畸形的重要时期，B超筛查建议在妊娠2024周及2830周进行，以除外胎儿结构异常及了解胎儿发育情况，必要时行MRI检查。推荐6由于巨大儿和FGR新生儿的风险增加，建议对年龄40岁及以上的孕妇在妊娠晚期进行
6、超声检查以评估生长（2c级,弱推荐，低质量证据）【解读】：1）尽管由于相关的出生体重异常，在临床实践中可能已经进行了生长超声检查但没有数据指导对40岁及以上的个体进行超声检查的时间或频率；2）在许多情况下，超声检查的时间和频率将根据其他合并症或妊娠并发症来决定。推荐7考虑到死产风险增加,我们建议对预期分娩年龄在40岁或40岁以上的孕妇进行产前胎儿监测（2b级，弱推荐，中等质量证据）【解读】：1）利用美国国家卫生统计中心近550万无先天性异常的单胎妊娠数据库,一项研究试图通过孕周和患者年龄来确定持续妊娠的胎儿死亡风险，发现对于妊娠超过37周的所有妊娠，死产风险随着孕龄的增加而增加；2）建议32-
7、36周开始进行胎心监测。推荐8建议在40岁及以上孕妇在妊娠390/7396/7周分娩，因为超过这个孕周新生儿发病率和死产率会明显增加（1b,弱推荐，中等质量证据）【解读】：1）丹麦的一项全国队列研究评估了12年来83万名新生儿的死产率，所有年龄的妇女在妊娠39周时发生不良新生儿结局的风险达到最低点，40岁以上在妊娠40周以后死亡率明显上升；2）高龄孕妇妊娠40周后发生胎死宫内的概率增高，建议年龄40岁的高龄孕妇在妊娠3940周终止妊娠。推荐9如果没有其他孕妇或胎儿指征的剖宫产，阴道分娩是安全和合适的，患者年龄的增加并不是剖宫产的指征，关于分娩方式的决定需要综合考虑到孕妇本身状态、剖宫产的风险及孕妇的意愿等（2b级,强有力，中等质量推荐）【解读】：1）一项回顾性队列研究使用了来自医疗保健成本和利用项目全国住院患者样本的数据，比较了年龄超过35岁的计划剖宫产和阴道分娩的结果，发现剖宫产与较高的住院死亡率和许多严重并发症相关；2）高龄不是剖宫产术的指征，尤其是40岁以上的孕妇，阴道分娩时安全的，但对有强烈剖宫产术分娩意愿的高龄孕妇可酌情放宽剖宫产的指征。
