医院临床研究豁免知情同意伦理审查申请表.docx

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医院临床研究豁免知情同意申请表A研究者信息主要研究者姓名:单位:科室:B申办者和研究方案信息研究方案名称:研究方案编号:申办者:试验用产品名称:无(社会行为学研究)研究形式口干预观察遗传研究口流行病学研究C豁免知情同意的理由研究对捐献者的风险不超过最小风险、具有重要的社会价值,符合以下情形之一的,使用生物样本 方可申请免除知情同意。请在以下选项的口中勾选。口利用可识别身份信息的人体材料或者数据进行研究,已无法找到该受试者,且研究项目不涉及个 人隐私和商业利益的;生物样本捐献者已经签署了知情同意书,同意所捐献样本及相关信息可用于所有医学研究的。1、研究风险是否是最小风是说明:2、豁免知情同意是否会对 受试者的权利和利益产生不利是否说明:3、如果不豁免知情同意, 研究是否将无法实质性地开展是否说明:4、是否会在合适的时间, 将相关信息告知参与研窕的受是口否说明:D主要研究者签名主要研究者签名:日期:填表须知:1、请以电子版形式填写本申请表,打印后签字(不接受手写版申请表);2、请如实填写本申请表。

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