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1、四川省环境保护产业协会生态环境监测机构服务能力评价申请表申请单位（盖章）：单位负责人:填报日期:四川省环境保护产业协会印制填表说明一、本表由申请单位用计算机填写。封面申请单位名称应 填写单位全称，并加盖公章。公章为鲜章，与申请单位名称一 致，且不得复印。二、申请单位应如实填写表格内容，并对填报内容的真实 性负责。三、本表纸质版本、电子版本各一份。四、申请单位应同时提交生态环境监测机构服务能力评 价管理办法中要求的相关材料。一、申请单位基本情况单位名称注册地址通讯地址成立日期注册资本单位类型统一社会信用代码营业执照登记机关法定代表人手机号码办公电话联系人手机号码电子邮箱单位总人数从事监测工作人数
2、生态环境监测能力数人人一个高工及以上工程师助工及技术员一人人一人房屋面积总面积m2房屋固定资产原值一万元其 中实验室（监测业务）用房m2办公用房m2仪器设备总数台（套）总价值万元是否持有其他 相关证书是口否口证书名称证书等级专业类别获证时间二、申请级别与类别(-)一般环境监测甲口乙口丙口包含水和废水空气和废气噪声振动固体废物土壤沉积物生物(二)辐射环境监测甲口乙口丙口包涵电离辐射电磁辐射注：同一类别评价只可选择一个级别，否则按无效申请处理；在相应的口中划三、人员情况汇总表(-)技术人员名单1、高级及以上技术职称人员名单序号姓名性别年龄技术职称专业发证时间发证单位身份证号社保缴纳单位12、中级技
3、术职称人员名单序号姓名性别年龄技术 职称专业发证时间发证单位身份证号社保缴纳单位13、初级技术职称及技术人员名单序号姓名性别年龄术称 技职专业发证时间发证单位身份证号社保缴纳单位1说明：此表填写的技术人员是指从事环境监测服务的相关专业人员。（二）机构取得上岗证或合规的能力确认证书的人员及相关情况序号姓名性别年龄证书编号类别/项目数参加环境监测 工作时间发证单位身份证号社保缴纳单位123456说明：此表填写的取得个人能力证书的人员应与附件内提供的人员证书复印件一致。四、固定资产情况房 屋 面 积总面积2r房屋固定资产 原值万元其 中实验室（监测业务）用房m2办公用房m2仪器设备总数台（套）总价值
4、一万元序号仪器设备 名称规格 型号生产 厂家出厂 时间检定/校准情况检定/校准 机构证号有效 日期2345监测服务类别参数数量（项）（-）一般环境监测水和废水空气和废气噪声振动固体废物土壤沉积物生物总计（二）辐射环境监测电离辐射电磁辐射总计注：附资质认定证书附表。六、生态环境监测服务业绩汇总表（-）一般环境监测服务业绩汇总表项目合同名称合同金额 （万元）合同执行 起止时间监测方案/计划 名称及编号监测报告 名称及编号项目所在地12说明：此表填写的生态环境监测服务业绩应与附件1 .表格内容应对照生态环境监测机构服2 .应说明运行的设施所处的省份、城市和-内提供的业绩材料复印件一致。务能力评价管理
5、办法业绩要求填写； 区（县）。（二）辐射环境监测服务业绩汇总表一序号一项目合同名称合同金额 （万元）合同执行 起止时间监测方案/计划 名称及编号监测报告 名称及编号项目所在地18888.88.88-8888.88.882说明：此表填写的生态环境监测服务业绩应与附件内提供的业绩材料复印件一致。1 .表格内容应对照生态环境监测机构服务能力评价管理办法业绩要求填写；2 .应说明运行的设施所处的省份、城市和区（县）。七、生态环境监测机构质量管理体系文件、业务手册及其他证明材料序号文件名称发布时间123八、申请单位承诺我单位自愿申请生态环境监测机构服务能力评价，承诺所 提供的资料均真实、有效。否则，愿意承担因此所造成的一切 后果。法定代表人（签字）：申请单位（公章）：年月日九、审核情况专家组现场核查意见年一月一日四JII省环境保护产业协会环境监测分会意见年一月一日四川省环境保护产业协会秘书处意见年月日四JII省环境保护产业协会会长意见年月日
