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南宁市危重孕产妇救助申请表孕产妇姓名分娩日期（预产期）救治医院主要诊断孕产妇户籍地址县（区）乡镇（街遗村（社区）路号孕产妇联系电话申请人联系电话申请人姓名申请人与孕产妇关系申请救助理由（请注明符合救助的条件）：申请人签字并按手印年月日县级卫生健康行政部门审批意见：年月日（盖章）南宁市卫生健康委员会审批意见:年月日（盖章）附件2负责人:附件3南宁市危重孕产妇救助项目经费明细表序号孕产妇姓名户籍地址诊断救治医疗保健机构出院日期住院总费用（元）医保类型孕产妇自付住院费用（元）已享受医疗保险、各种商业保险等补助资金（注明详细保险项目及每项金额）（元）申请自治区孕产妇救助项目补助资金（元）申请市级救助资金（元）12合计填报单位（盖章）：日期：年月日填表人:联系电话:南宁市危重孕产妇救治情况月报表填报单位（盖章）：序号孕产妇姓名诊断救治医疗机构住院自付费用（元）南宁市救助资金（元）孕产妇户籍地址联系电话备注12345填表人：联系电话：填报日期：年月日填表说明：1.统计对象是从怀孕至产后42天确诊为高危孕产妇并实施抢救的孕产妇。2.各级医疗保健机构于每月20日前将月报表报送至辖区县级卫生健康行政部门，县级卫生健康行政部门于每月25日前将汇总表报送至市妇幼保健院妇幼健康和计划生育服务部，由市妇幼保健院汇总分析后报市卫健委妇幼健康科。
