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1、2023各类感染的经验抗菌治疗原则（最全版）抗菌药物的应用涉及临床各科，合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或延缓细菌耐药发生的关键。对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时,可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。本文涉及的感染包括：急性细菌性上呼吸道感染、急性细菌性下呼吸道感染、尿路感
2、染（膀胱炎、肾盂肾炎Y细菌性前列腺炎、急性感染性腹泻、细菌性脑膜炎及脑脓肿、血流感染及感染性心内膜炎、腹腔感染、骨、关节感染、皮肤及软组织感染、口腔、颌面部感染、眼部感染、阴道感染、宫颈炎、盆腔炎、性传播疾病、侵袭性真菌病、分枝杆菌感染、白喉、百日咳、猩红热、鼠疫、炭疽、破伤风、气性坏疽、伤寒和副伤寒等沙门菌感染、布鲁菌病、钩端螺旋体病、回归热、莱姆病、立克次体病、中性粒细胞缺乏伴发热。因内容较多，可采用搜索页面内容通过输入关键词进行快速定位，推荐收藏本文，以备随时可用。急性细菌性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒所致，有时
3、也由肠道病毒所致，病程多为自限性，一般不需要使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈，少数患者可原发或在病毒感染基础上继发细菌性感染，抗菌药物仅限于出现细菌感染症状，如咳脓痰或流脓涕、白细胞增高等时才应用。急性细菌性咽炎及扁桃体炎急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为A组溶血性链球菌，少数为C组或G组溶血性链菌。治疗原则1 .针对溶血性链球菌感染选用抗菌药物。2 .必要时给药前先留取咽拭子培养，有条件者可做快速抗原检测试验(RADT)作为辅助病原诊断。3 .由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症(急性风湿热和肾小球肾炎)，因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10天。病原治疗1 .青霉素为首
4、选，可选用青霉素G,也可肌内注射普鲁卡因青霉素或口服青霉素V,或口服阿莫西林，疗程均为10天。2 .青霉素过敏患者可口服四环素或对溶血性链球菌敏感的氟唾诺酮类。大环内酯的应用应参照当地药敏情况。3 .其他可选药有口服第一代或第二代头胞菌素，疗程10天，但不能用于有青霉素过敏性休克史的患者。急性细菌性中耳炎病毒性上呼吸道感染可合并轻度中耳炎表现，不需用抗菌药物，但如表现为急性起病的耳部疼痛、听力下降、发热、鼓膜进行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴黄色渗液时，则需考虑急性细菌性中耳炎的临床诊断，可予以抗菌治疗。急性细菌性中耳炎的病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌最为常见，三者约占病原菌的近
5、80%;少数为A组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等。治疗原则1 .抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌等。2 .疗程710天，以减少复发。3 .中耳有渗液时需采取标本做细菌培养及药敏试验。病原治疗1 .初治可口服阿莫西林。如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产-内酰胺酶菌株多见时，也可口服阿莫西林/克拉维酸。2 .其他可选药物有第一代或第二代口服头抱菌素。3 .用药3天无效的患者应考虑为耐青霉素肺炎链球菌感染可能,可选用大剂量阿莫西林/克拉维酸口服或头泡曲松静脉滴注。4 .青霉素过敏患者可慎用头抱菌素类（有青霉素过敏性休克史者除外急性细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎常继发于病毒性上呼吸道感染
6、，以累及上颌窦者为多见。病原菌以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌最为常见，两者约占病原菌的50%以上；卡他莫拉菌在成人和儿童中各约占病原菌的10%和20%;尚有少数为厌氧菌、金黄色葡萄球菌、A组溶血性链球菌及革兰阴性杆菌。治疗原则1 .初始治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌，如阿莫西林/克拉维酸，而后根据治疗反应和细菌培养及药敏试验结果调整用药。2 .局部用血管收缩药，以利于鼻窦内脓液引流。3 .疗程10-14天，以减少复发。病原治疗抗菌药物的选用与急性细菌性中耳炎相同。急性细菌性下呼吸道感染急性气管-支气管炎本病以病毒感染多见，多数病例为自限性。治疗原则1 .以对症治疗为主，不应常规使用
7、抗菌药物。2 .少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，此时可给予抗菌药物治疗。3 .以下情况可予抗菌药物治疗：75岁以上的发热患者；心力衰竭患者；胰岛素依赖性糖尿病患者；严重神经系统疾病患者。病原治疗1 .可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者，可采用大环内酯类、四环素类或氟喋诺酮类。2 .肺炎衣原体感染可用多西环素、大环内酯类或氟喋诺酮类。慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重可由感染、空气污染或其他因素引起。治疗原则1 .具备呼吸困难加重、痰量增多和脓性痰3项症状，或2项症状而其中1项为脓性痰为抗菌治疗的指征。2 .最常见病原为流感嗜血杆菌、肺炎链球
8、菌和卡他莫拉菌，肺炎支原体相对少见。3 .具备下列2条或2条以上标准，需考虑铜绿假单胞菌感染可能：最近住院史；经常（每年4次）或最近3个月使用抗菌药物；病情严重（FEV12天5天发生）病原体多为敏感菌，预后较好。晚发医院获得性M炎（入院5天发生）致病菌以多重耐药菌为主，病死率较高。国内多中心研究结果表明，既往90天应用过抗菌药物者，早发者也可能由耐药细菌引起，且同样有较高的病死率，因此参照本地区、本医院近期病原学资料最为重要。治疗原则1 .应重视病原检查，给予抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养，体温高、全身症状严重者同时送血培养及药敏试验。2 .尽早开始经验治疗。首先采用针对常见
9、病原菌的经验治疗。明确病原后，根据药敏试验结果调整用药。3 .疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。初始宜采用注射剂，病情显著好转或稳定后并能口服时改用口服药。经验治疗1 .早发性医院获得性肺炎可能的病原体主要为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌以及大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、变形杆菌属、粘质沙雷菌等肠杆菌科细菌。推荐选用头抱曲松，或左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星等氟Ie诺酮类药物，或氨莘西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸等内酰胺类/B-内酰胺酶抑制剂，或厄他培南。2 .晚发性医院获得性肺炎的病原菌除早发性医院获得性肺炎病原菌外，更多为多重耐药的肺炎克雷
10、伯菌等肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌、不动杆菌属等非发酵糖细菌，耐甲氧西林金葡菌（MRSA）,嗜肺军团菌。宜选用抗假单胞菌的-内酰胺类（如头抱他咤、头抱毗胎、哌拉西林/他嗖巴坦、头泡哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等），必要时联合抗假单胞菌喋诺酮类或抗假单胞菌氨基糖苗类。如怀疑MRSA,宜加用糖肽类或利奈嘤胺。如怀疑嗜肺军团菌，宜加用大环内酯类和/或氟喳诺酮类，多西环素。肺脓肿常见病原菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌及厌氧菌（主要为口腔厌氧菌）等，下呼吸道分泌物、血液、胸腔积液培养（包括厌氧菌培养）以及药物敏感试验,对确定病原诊断、指导抗菌治疗有重要价值。治疗原则1 .保持脓液引流通畅
11、至关重要。2 .在病原菌未明确前应选用能覆盖上述细菌的抗需氧菌和抗厌氧菌药物。明确病原菌后，根据药敏试验结果结合临床治疗反应调整用药。3 .抗菌药物总疗程610周，或直至临床症状完全消失，X线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散，仅残留纤维条索状阴影为止。脓胸脓胸大多由多种细菌所引起。常见的病原菌在婴幼儿（5岁）多为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌；在5岁、继发于急性肺炎后者，多为肺炎链球菌、A组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌；在亚急性和慢性患者，多为厌氧链球菌、拟杆菌属、肠杆菌科细菌。治疗原则1 .积极引流，排除脓液，促进肺复张。2 .首先取脓液做涂片及培养，并结合临床经验用药
12、。3 .按照治疗效果、细菌培养和药敏试验结果调整用药。4 .急性期宜注射用药，必要时也可胸腔内注射（限用于包裹性厚壁脓肿5 .给药剂量要足够充分，疗程宜长。通常应于体温正常后2周以上，患者周围血白细胞恢复正常，X线胸片显示胸液吸收，方可考虑停药，以防止复发。总疗程610周或更长。6 .慢性脓胸患者应采取外科处理。尿路感染膀胱炎、肾盂肾炎急性单纯性上、下尿路感染病原菌80%以上为大肠埃希菌；而复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌多见(30%50%),也可为肠球菌属、变形杆菌属、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌等；医院获得性尿路感染的病原菌尚有葡萄球菌属、念珠菌属等。治疗原则1 .给予抗菌药物前留取清洁
13、中段尿，做病原菌培养及药敏试验。经验治疗时按常见病原菌给药；获知病原菌及药敏试验结果后，根据经验治疗效果及药敏试验结果酌情调整。2 .急性单纯性下尿路感染初发患者，首选口服用药，宜用毒性小、口服吸收好的抗菌药物，疗程通常为35天。3 .急性肾盂肾炎伴发热等明显全身症状的患者应注射给药,热退后可改为口服给药，疗程一般2周。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，并应特别关注预防措施。4 .对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统检查，若发现存在尿路结石、尿路解剖畸形或功能异常等复杂因素者，应予以矫正或相应处理。5 .尿管相关尿路感染，宜尽早拔除或更换导尿管。6 .绝经后妇女反复尿路感染，应注意是否与
14、妇科疾患相关，酌情请妇科协助治疗。细菌性前列腺炎急性前列腺炎患者的致病原大多为大肠埃希菌或其它肠杆菌科细菌，少数可为淋病奈瑟菌或沙眼衣原体；慢性前列腺炎患者的病原菌除大肠埃希菌或其它肠杆菌科细菌外，亦可为肠球菌属、葡萄球菌属等。治疗原则1.慢性前列腺炎患者的致病原检查可取前列腺液做细菌培养，但不宜对急性前列腺炎患者进行前列腺按摩取前列腺液，以防感染扩散，可取中段尿细菌培养或血液培养作为参考。2.应选用能覆盖可能的致病原并能渗透至前列腺内的抗菌药物进行经验治疗。获知致病原后，根据经验治疗效果及药敏结果调整用药。3.在前列腺组织和前列腺液中可达到有效浓度的抗菌药物有氟瞳诺酮类、SMZ/TMP,大环内酯类、四环素类等。在急性感染期，氨基糖苗
