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1、2023慢性腹痛诊疗慢性腹痛是基层医疗机构的常见病，病因复杂，诊断和治疗均有一定的难度。应通过审慎、合理、全面的临床评估区分器质性腹痛和功能性腹痛，并避免过度检查。临床上若有明确的腹痛症状，且持续时间超过6个月，可作出慢性腹痛的初步诊断。慢性腹痛的临床评估区分器质性疾病和功能性疾病是慢性腹痛的首要原则，应在明确病因的基础上给予针对性的治疗。大多数慢性腹痛（尤其是病程较长而病因始终不明者）系功能性疾病所致，功能性疾病特别是中枢介导的腹痛综合征（CAPS）所致慢性腹痛，疼痛部位常常弥散而不固定。表1不同部位慢性腹痛的常见器质性病因aCJbMWHR*大适：enwff中上WM值孔*制，fiwwftaw
2、ava蜂.1%斛a号Wff。般包费*扎CK胃黄管&式三af三类夜*mCflftffwan丽，炎ahIa石，*死/类重e茶tt6rttWtl阳,大及我，性管舲小*ftflwrwfirt石”RHIA石4分/拨V三V第七/血嵯左下腹结肠：炎症/疝气/肿瘤/缺血盆腔：卵巢囊肿扭转/异位妊娠/炎症/睾丸扭转中下腹盆腔：炎症/异位妊娠/子宫内膜异位膀胱：炎症/异物/结石右下腹阑尾：炎症/肿瘤肠道：炎症/疝气/肿瘤/缺血盆腔：卵巢囊肿扭转/异位妊娠/炎症/睾丸扭转弥漫性或部位不定腹膜：腹膜炎肠道：穿孔/梗阻/缺血网膜：大网膜扭转代谢：尿毒症/口卜咻病中毒：重金属/蜘蛛毒/蛇毒内分泌：糖尿病/肾上腺皮质功能不
3、全/甲状腺功能亢进结缔组织病病史、查体以及合理选择少量辅助检查，构成了慢性腹痛鉴别诊断的基础。多数慢性腹痛患者并非器质性疾病导致，医生应当在检查和治疗之间取得平衡。一方面，器质性疾病一旦被漏诊可能造成严重后果；另一方面，不加区分地进行过多的检查，也会加重患者负担，甚至引起医源性损害。因此，对于慢性腹痛应当做哪些检查，检查究竟应进行到何种程度，应充分考虑患者的病情特点和个人意愿，在良好沟通的基础上实施“医患共同决策1为避免遗漏重要病史，可按照P（provocation,诱因）、Q（quality,疼痛性质）、R（radiation,疼痛放射）、S（severity.疼痛严重程度）、T（timin
4、g/treatment,疼痛时间/治疗情况）的顺序采集关于腹痛的病史。表2慢性腹痛的病史要点及相关病因病史要点需要考虑的常见病因P（诙因）进食后疼痛胃溃疡、慢性胰腺炎、胆石症、缺血性加重肠病、功能性消化不良空腹疼痛加十二指肠溃将、胃食管反流病建痛与月经周期相关子宫内膜异位症、急性间歇性口卜咻病Q（建痛性质）撕裂样疼痛主动脉夹层、中枢介导的腹痛综合征绞痛胃肠梗阻、中枢介导的腹痛综合征烧灼样疼痛胃食管反流病、消化性溃疡、中枢介导的腹痛综合征伴有恶心、呕吐耳肠梗阻、慢性胰腺炎、胆石症伴有呕血消化性溃疡、食管用底彩脉曲张、胃癌伴有便血结直肠癌、炎症性肠病、缺血性肠病泡吐后腹痛减轻上消化道梗阻排便后腹痛
5、减轻肠易激综合征、结直肠癌R（疼痛放射）疼痛放射至后背慢性胰腺炎、胰腺癌、十二指肠溃疡、主动脉夹层疼痛放射至右肩胆石症、胆囊炎疼痛放射至左肩心绞痛、脾肿大、脾梗死S（疼痛严重程度）疼痛一开始就达峰主动脉夹层、缺血性肠病右下腹痛突然减轻阑尾炎穿孔疼痛无法忍受恶性肿瘤、缺血性肠病、中枢介导的腹痛综合征T（疼痛时间/治疗情况疼痛阵发性加重肠梗阻、胆绞痛、肾绞痛病程漫长但一般状况好功能性疾病疼痛不发作时一切如常中枢介导的腹痛综合征近期应用抗菌药物难辨梭菌肠炎、肠道菌群紊乱长期应用阿片类药物药物成瘾慢性腹痛诊断标准与诊断流程1.诊断标准：导致慢性腹痛的器质性疾病具有各自的诊断标准。但在临床上，多数慢性腹
6、痛系功能性疾病所致，故应加强对这类疾病的认识，包括肠易激综合征(IBS)、功能性消化不良(FD)、CAPS等。其中CAPS腹痛症状较为突出，患者常反复就诊，生命质量下降，并且严重消耗医疗资源。CAPS的诊断标准为：患者腹痛症状出现至少6个月，且近3个月符合以下所有标准：(1)疼痛持续或近乎持续；(2)疼痛与生理行为(进食、排便、月经等)无关，或仅偶尔有关；(3)疼痛造成日常活动受限(包括工作、社交、娱乐、家庭生活、照顾自己或他人、性生活等)；(4)疼痛不是伪装的；(5)疼痛不能用其他疾病来解释。另外，需注意患者常合并心理疾病，但各类心理疾病缺少一致性表现，无法用于诊断；患者可同时存在一定程度的
7、胃肠功能障碍，例如食欲下降、腹泻等。腹痛是CAPS的核心症状，与FD和IBS的鉴别点在于CAPS的疼痛与进食和排便无关，与慢性盆腔疼痛的区别在于疼痛部位。CAPS与其他功能性胃肠病（如FDxIBS）可有重叠，也可合并其他全身功能性疾病（如纤维肌痛、腰背痛、慢性疲劳综合征等）。CAPS合并心理疾患如焦虑、抑郁的比例较高，原因可能与患者对症状适应不良（maladaptation）有关。心理疾患可加重CAPS对患者的不良影响，但并非诊断CAPS所必需。2.诊断流程：表3慢性腹痛的诊断流程图注：报警征象包括年龄40岁、便血、粪便隐血阳性、贫血、腹部包块、腹腔积液、发热、体重下降、胃肠道肿瘤家族史等；生
8、理事件包括进食、排便、月经等；初步筛查包括外周血常规、尿常规、粪便常规和隐血、肝肾功、甲状腺功能、肿瘤标志物（CA19-9、CEAxCA125）以及腹部超声等慢性腹痛的治疗明确系器质性疾病引起的慢性腹痛，应治疗其原发病，必要时也可按照三阶梯镇痛原则对症治疗，以减轻疼痛。由功能性疾病所致腹痛，应设法减轻症状并提高生命质量，同时教育和引导患者实现自我管理。其次，还需根据症状严重性和生活受限程度决定CAPS的治疗方案，包括药物治疗、认知行为治疗和心理治疗等。目前CAPS的首选药物是5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂(serotonin-norepinephrinereuptakeinhibitors,SNRIs)和三环类抗抑郁药(tricyclicantidepressants,TCAs)o常用的SNRIs有度洛西汀、文拉法辛、米纳普伦等,TCAs则包括阿米替林、丙咪嗪、多虑平和地昔帕明等。病情顽固的CAPS患者可能需要转诊至心理专科、多学科团队或疼痛治疗中心。参考文献：1.中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会消化病学分会,等.慢性腹痛基层诊疗指南(2019年).中华全科医师杂志，2019,18(7):618-627.2.吴东,李景南.全科医疗对慢性腹痛的新认识J.中华全科医师杂志,2019,18(7):613-615.
