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1、2023急性上消化道出血治疗措施总结急性上消化道出血定义和病因1、定义上消化道出血是指屈氏韧带（Treitz韧带）以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆等病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。临床上，60%70%的消化道出血来源于上消化道。图1上消化道解剖1、病因常见病因：胃十二指肠消化性溃疡；食管胃底静脉曲张破裂出血；急性糜烂出血性胃炎；上消化道肿瘤。其他病因：食管贲门黏膜撕裂、Dieulafoy病变、胆道出血、胰腺疾病累及十二指肠、全身性疾病（血液病、尿毒症）等。急性上消化道出血临床表现上消化道出血的表现主要取决于出血量、出血速度、出血部位及性质。呕血：出血量大、速度快，
2、可出现呕吐鲜红色血液；如果血液在胃内潴留时间比较长，经过胃酸作用变成酸化血红蛋白，呕吐物常呈咖啡色。便血及黑便：如果出血量较少，速度慢，也可以没有呕血，而经肛门排出体外：血液在肠道内停留时间较长，血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁,典型表现为柏油样便;如果出血量大,血液在肠道内停留时间短，粪便可呈暗红色；当出血量极少时（5ml）,大便颜色没有明显变化，这时就需要进行便常规检查，隐血试验呈阳性。贫血及周围循环衰竭：除了上述表现外，患者还可能由于急性大量失血至循环血容量迅速减少，引起周围循环衰竭，多见于短时间内出血量IooOmI患者,一般表现为头昏、心悸、乏力，平卧位突然站立时发生晕厥、肢体冷
3、感、心率加快、血压偏低等，严重者甚至呈休克状态。急性上消化道出血诊断临床表现：若患者出血呕血和黑便症状，伴或不伴头晕、心悸、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象时，急性上消化道出血诊断基本可成立。部分患者出血量较大，肠蠕动较快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血表现，此类患者应避免漏诊；实验室检查：呕吐物、大便潜血、血常规、尿素氮等；须排除消化道以外的出血因素：如咯血的鉴别；口、鼻、咽部位的出血；食物药物影响等。出血程度的评估：病情严重程度与出血量呈正相关，也可观察循环状态判断出血程度表1临床表现与消化道出血量的关系临床表现消化道出血量粪便潜血阳性5mlS0ml呕
4、血胃内积血25Oml出现全身症状（头晕乏力心悸）400ml周围循环衰竭1000ml判断出血是否停止：下列情况考虑消化道有活动性出血反复呕血或黑粪，肠鸣音活跃;充分补液及输血后循环状态未见改善;Hb、RBC、血细胞比容继续下降；补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续升高。判断出血部位及病因：急诊胃镜：首选，24-48小时内进行；检查前：需先纠正休克，改善贫血，使用止血药物；选择性血管造影：动脉出血；手术探查：各种检查不能明确出血灶，持续出血危及生命时。预后估计：下列情况死亡率较高,需重点关注：高龄病人，年龄大于65岁；合并心肺功能不全，脑血管意外等；本次出血量大或短期内反复出血；食管胃底静脉曲张破
5、裂出血伴肝衰竭；消化性溃疡基底血管裸露。图2急性上消化道出血诊断思路急性上消化道出血治疗1、一般急救措施体位与禁食：卧位，避免呕血时吸入窒息；禁食；吸氧：导管、面罩给氧，力争使动脉氧饱和度95%;监测：心率、呼吸、血压、尿量、血常规、血尿素氮等；液体复苏：注意补充平衡液，补充碳酸氢钠；补白蛋白。输浓缩红细胞的指征：1）收缩压90mmHg,或较基础收缩压降低幅度3OmmHg;2）心率增快（120次min）;3）血红蛋白70gL或血细胞比容25%。输血量以使血红蛋白达到70gL左右为宜。2、止血措施（非静脉曲张性出血）抑制胃酸分泌：PPI或H2受体拮抗剂，大出血时应选用前者，并应早期静脉给药；止血
6、需在pH6.0才能发挥作用；内镜治疗：钳夹、热凝固术、出血部位注射1:10000肾上腺素、溃疡表面喷洒蛋白胶等；介入治疗：血管介入超选栓塞胃十二指肠动脉等分支;手术治疗：开腹手术止血、胃部分切除。表2消化性溃疡出血征象Forrest分级Forrest分级溃疡病变内镜下表现再出血概率(%)是否内镜治疗Ia喷射样出血55Ib活动性渗血5511a血管显露43Hb附着血凝块2211c黑色基底10Xm基底洁净5X内镜下止血方法主要包括以下几类：内镜下止血药物喷洒；内镜下药物注射止血；金属钛夹止血；皮圈套扎止血法；高温凝固止血。注射LlOOoo肾上探索三a*K3静脉曲张性出血治疗一般急救措施和积极补充血；
7、止血措施：生长抑素/奥曲肽/特利加压素/抗生素；内镜治疗：出血量中等以下，内镜结扎治疗（EVL汲注射治疗；介入治疗TIPS:用于抢救性出血，效果好；三腔二囊管压迫：暂时桥梁作用，不推荐为首选。图5A食管曲张静脉套扎治疗；5B食管曲张静脉硬化治疗；5C胃底曲张静脉组织胶注射治疗；5D介入治疗TIPS及三腔二囊管压迫治疗4内镜诊疗后的后续处理仍需密切监护BPxP、尿量;重点关注有无活动性出血；血液动力学稳定者可考虑流质饮食。参考文献：1 .葛均波，钟南山.内科学M.9版.北京.人民卫生出版社，20182 .中国医师协会急诊医师分会，中华医学会急诊医学分会，全军急救医学专业委员会,等.急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(2020版).中华急诊医学杂志,2021z30(01):15-24.3 .中华内科杂志编辑委员会，中华医学杂志编辑委员会，中华消化杂志编辑委员会,等.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2018年,杭州).中华内科杂志,2019,58(3):173-180.4 .中华消化外科杂志编辑委员会，中华消化杂志编辑委员会.急性非静脉曲张，性上消化道出血多学科防治专家共识(2019版).中华消化外科杂志,2019,18(12):1094-1100.
