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1、2023胸痛的处置规范及流程图01胸痛的概述急性胸痛在日常的临床工作中十分常见，在急诊就诊的原因中占第二位。急性胸痛的病因涵盖了循环、消化、呼吸、血液、内分泌等多个系统以及皮肤肌肉骨骼等各个方面。疼痛的原因包括外伤、炎症、缺血、肿瘤以及一些理化刺激。02胸痛的病因与分类根据胸痛的风险程度可将其分为致命性胸痛和非致命性胸痛，常见原因可分为心源性和非心源性病因。致命性胸痛急性冠脉嫁合征、主动味夹层、心施压塞,心时薪乐伤(冲击饬)、急性肺栓塞非心源性张力性气胸03不同类型胸痛的临床表现及识别1.心源性胸痛(1)致命性胸痛急性冠脉综合征：包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗死。胸痛时长常大于30分钟，含服硝
2、酸甘油效果不佳，可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现。需要注意的是高龄、糖尿病患者等症状可不典型，还有一部分心肌梗死患者常以消化道症状为主要表现，尤其多见于下壁心肌梗死。下壁心肌梗死可出现心动过缓、低血压、晕厥等表现。主动脉夹层：约半数主动脉夹层由高血压引起，尤其出现在血压长期控制不佳的老年患者。患者常以骤然发生的剧烈胸痛为主诉，疼痛多为撕裂样或刀割样难以忍受的持续性锐痛，可伴有烦躁、面色苍白、大汗、四肢厥冷等休克表现，胸痛的部位和夹层的起源部位密切相关。可伴有其他系统的表现三大症群：1 .有关脏器供血不足2 .夹层形成的压迫症状3 .夹层血肿向外腹破裂穿孔伴 随 症状 及 体征1 .头臂或
3、锁骨下动脉-上肢血压差异2 .冠脉-急性心梗3 .肠系上动脉-腹痛、胸泻肠坏死、消化道出血4 .肾动脉-高血压、血尿、晚期肾衰5 .椎动脉-对侧偏罐、同侧失明6 .颈动脉或无名动脉漏痛、昏迷头量7 .支气管受压-咳嗽、畛喘、呼吸困睚8 .食道迷走冲羟受压吞咽困唯9 .破人心包-心包积血、心包堵塞、猝死0.破入胸腔-胸腔积血、左的多见.破入食道-呕血诊断1. X畿见上纵隔或主动脉影增宽.2. UCG3. CL 核磁(MRI)4. 主动脉造影：诊断的准确率95%.急性肺栓塞：主要表现为突发的剧烈胸痛、呼吸困难、咯血、晕厥。常见诱因心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤。肺总动脉的一支堵塞：可胸痛、
4、昏厥、休克而猝死。仅肺动脉一分支堵塞： 症状轻重随血管堵塞的大小而不同，肺栓塞 主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫组。 疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧, 同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨SIGOT升高。 检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音。1. D-二聚体初步筛选2. ECGSIQ3T3少见，V1-4ST-T改变3. 血气分析诊断4. X线摄片见梗死部位：呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。5.选择性市动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断。(2)非致命性胸痛稳定型心绞痛：典型的心绞痛位于胸骨后，呈憋闷感、紧缩感、烧灼感或压榨
5、感等，可放射至颈部、颌面部、肩背部、双上肢或上腹部。诱发因素包括体力劳动、情绪激动、运动、饱食及寒冷等。1 .疼痛部位： 在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下， 放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指； 亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。2 .疼痛性质：心绞痛为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛,偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动。3 .疼痛持续时间：约1-5分钟，休息或含服硝酸甘油后1-3分钟内可缓解症状。4 .疼痛诱因： 常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发。 发作时心电图检查可见S-T段压低和T波改变。 心肌酶学无改变。2)急性心包炎：一般为稳定的、挤压性
6、的胸骨后疼痛，常伴有胸膜炎的表现。咳嗽、深吸气、仰卧可使疼痛加重，坐起则疼痛减轻。2.非心源性胸痛(1)致命性胸痛急性气胸，起病急，突感一侧胸痛，针刺样或刀割样，持续时间短暂，继而出现胸闷和呼吸困难，伴刺激性咳嗽。发生张力性气胸时患者常表现为烦躁不安、颜面发绢、出冷汗、脉速、虚脱、心律失常，甚至呼吸衰竭，意识不清。(2)非致命性胸痛胸壁疾病肋软骨炎：位于前胸部，疼痛常为尖利性而范围局限。可为短暂的闪电样或持续性钝痛。按压肋软骨和胸骨柄关节可致疼痛。肋间神经炎：又称肋间神经痛，痛感位于前胸部，疼痛常为尖利性而范围局限，可为短暂的闪电样或持续性钝痛。按压肋软骨和胸骨柄关节可致疼痛。带状疱疹：夏秋季
7、的发病率较高。发病前阶段，常有低热、乏力症状，将发疹部位有疼痛、烧灼感，三叉神经带状疱疹可出现牙痛。本病最常见为胸腹或腰部带状疱疹，约占整个病变的70%,其次为三叉神经带状疱疹，约占20%,损害沿三叉神经的三支分布。血液系统疾病所致骨痛：骨痛是急性白血病及多发性骨髓瘤患者的主要症状之一。疼痛程度轻重不一，早期常是轻度的、暂时的，随着病程进展可以变得持续而严重。疼痛剧烈或突然加剧，常提示发生了病理性骨折。呼吸系统疾病肺动脉高压：病因为右心室肥厚冠状动脉灌流减少，心肌相对供血不足。胸痛也可能由肺动脉主干或主分支血管瘤样扩张所致。胸膜炎：由炎症导致，常见病因有肿瘤和气胸。痛感通常为单侧、刀割样、浅表
8、痛，咳嗽和吸气可使疼痛加重。自发性气胸：发生气胸时出现突然尖锐性刺痛和刀割痛，与肺大疱突然破裂和肺被压缩的程度无关，可能与胸膜腔内压力增高、壁胸膜受牵张有关。疼痛部位不确定，可局限于胸部，亦可向肩、背、上腹部放射。纵隔气肿时可出现持续的胸骨后疼痛。疼痛是气胸患者最常见的主诉，可能是轻度气胸患者的唯一症状。自发性气胸 胸痛骤然发生； 胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射; 疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难， 严重者可发绢和休克，但无全身中毒症状。 胸部X线检查可确诊。肺炎：多有剧烈侧胸痛，常呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加剧，可放射至肩或腹部。若为下叶肺炎可刺
9、激纵隔胸膜引起剧烈腹痛，易被误诊为急腹症。急性气管-支气管炎：半数患者有咳痰，痰为黏液性，随病程发展可转为脓性痰，偶可痰中带血。若气管受累，深呼吸及咳嗽时可有胸骨后疼痛。伴支气管痉挛时，可有喘鸣、气急和程度不等的胸部紧缩感。消化系统疾病：如胃食管反流病（包括反流性食管炎）、食管痉挛、食管裂孔疝及食管癌，常有胸痛、反酸、烧心等临床表现。若出现胸部深处的不适，可伴有吞咽障碍和食管反流。食管疾病1 .疼痛常位于胸骨后；2 .疼痛多在吞咽时发作或使之加剧;3 .常伴有吞咽困难。食管的胸痛和劳力无关。心理精神源性：迁延性的疼痛或一过性疼痛，与疲劳、情绪紧张有关，有明确的焦虑和（或）抑郁，并可排除器质性病
10、因。心脏神经官能症 胸痛主要为短暂的（几秒钟）刺痛或较久的（数小时）隐痛。 病人有时觉气闷或呼吸不畅，舂喘一、二口大气，或作叹息性呼吸， 无闷痛或较明显的压迫感。 胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有变动、一点痛。 症状多出现于疲劳过后，而不在劳动或兴奋的当时，作轻度体力活动后反感舒适; 硝酸甘油无效，或在10多分钟才见效” 患者易激动，可伴有头痛、眩晕、心悸、疲乏等神经衰弱症状。 ECG没有一张正常其他：过度通气综合征，发病时呼吸加深加快，患者主诉呼吸费力；胸闷、压迫感或窒息感，可有胸痛、心悸、心动过速等表现；或四肢末端及颜面麻木、手足抽搐、肌肉痉挛甚至强直，也可有头痛、头晕及意识障碍，查体无阳
11、性体征。04胸痛的诊断与鉴别诊断1、疼痛的部位许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射区。2、疼痛的性质3、影响胸痛的因素4、胸痛的伴随症状05急性胸痛的处置原则优先、快速评估生命体征快速排除最危险、最紧急的疾病如AMI、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等对不能明确诊断者应常规留院观察病情演变对生命体征稳定的病人，首先采集病史和体征有针对性地选择和完成辅助检查不能明确病因者留院观察，一般建议6个小时左右，严防发生离院后猝死等严重心脏事件救人最要紧，明确即收治，不明须留，除外即出院06胸痛的诊疗流程图(略)07致命胸痛的处理措施1 .急性冠脉综合征ACS是一组由急性心肌缺血引起的临床综
12、合征，年龄、性别、血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病及糖耐量异常、肥胖、家族史等是其主要危险因素。(1)临床主要表现为发作性胸部闷痛；压迫感、紧缩感或憋闷感；向上肢、后背部或颈部放散；劳累及情绪激动后诱发；持续数分钟至数十分钟，休息或服用硝酸甘油后可不同程度的缓解；如持续时间超过20min未缓解,需考虑心肌梗死的可能性。注：只要是符合前五大特征的胸痛，可以确诊为此胸痛肯定为心源性的胸痛。（2）院前急救：重点是缩短患者就诊时间，早期识别高危患者，建立胸痛中心以挽救更多的生命。（3）住院治疗：常规监护和一般治疗；止痛和抗缺血治疗（吗啡、硝酸酯、受体阻滞剂等）；抗凝、抗血小板治疗；再灌注治疗（溶栓、介入
13、治疗、冠状动脉旁路移植术）；并发症的处理（心律失常、低血压、休克、心衰等）。2 .肺栓塞肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。其中PTE（肺血栓栓塞症）为肺栓塞最常见的类型，是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床特征的疾病。（1）PTE危险因素：包括任何可以导致静脉血栓瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。（2）单发小栓子患者通常无症状；多发小栓子与独立大栓子危险性相当；中等栓子即可导致呼吸窘迫和肺梗死；大栓子会降低回心血量，从而降低心输出量；极大的栓子会阻塞整个肺循环，导致休克和心跳骤停。（3）急性肺
14、栓塞的临床危险分层：高危（大面积肺栓塞：出现休克、低血压）；中危（次大面积：右心功能不全，心肌损伤）；低危（血流动力学稳定）。（4）肺栓塞患者需行重症监护和急救措施；抗凝是其最基本治疗，后期可进行溶栓；其他治疗包括肺动脉导管碎解和抽吸血栓、肺动脉血栓摘除术、放置腔静脉滤器、CTEPH的治疗（肺动脉血栓内膜剥脱术）3 .主动脉夹层主动脉夹层是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，并沿主动脉长轴方向扩展，造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变，因通常呈继发瘤样改变，故将其称为主动脉夹层动脉瘤。（1）主要危险因素包括高血压、动脉粥样硬化、年龄；次要危险因素包括医源性损伤（如安置主动脉内球
15、囊泵，主动脉内造影剂注射误伤内膜）等。(2)严密控制患者血压、心率；必要时合理的镇静、镇痛；根据具体分型来决定外科手术治疗或导管介入治疗，以使患者获益最大。4 .张力性气胸张力性气胸又称高压性气胸，常见于较大肺大疱的破裂或较深的肺裂伤或支气管裂伤，裂口与胸膜腔相通，形成活瓣，吸气时空气从裂口进入胸膜腔，而呼气时活瓣关闭，腔内空气不能排出。(1)主要危险因素吸烟、常见于体型瘦高的年轻人在剧烈运动、咳嗽时出现，也可见于有肺大泡、肺气肿基础疾病的病人。(2)所有考虑张力性气胸的患者，均应当立即进入胸痛诊间或抢救室；明确诊断后应立即施行胸腔穿刺术(穿刺位置常为患侧锁骨中线第2肋间，可使用粗针头穿刺排气)，予紧急排气、减压。穿刺减压同时需进行床旁X线或胸部CT检查；若条件允许，亦可先行胸腔闭式引流术，再行相关检查。若医疗机构不具备胸腔闭式引流术条件，应当对张力性气胸患者实施紧急胸腔穿刺减压后转诊。5 .食道破裂食管自发性破裂是指除外伤、器械、异物外，由于呕吐等原因引
