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1、2023版中国甲状腺结节指南：DTC术后碘131治疗的推荐意见一、DTC手术后的1311治疗1311治疗是DTC术后综合治疗的主要措施之一。根据治疗目的可分为3个层次：(1)采用1311清除手术后残留的甲状腺组织，称为清甲治疗(remnantablation)o(2)采用1311清除手术后影像学无法证实的可能存在的转移或残留病灶,称为辅助治疗(adjuvanttherapy)o(3)采用1311治疗手术后已证实的，无法手术切除的局部或远处DTC转移灶，称为清灶治疗(therapyofknowndisease)o以上三种治疗方案不是递进关系，而是根据TNM分期和初始复发风险(低、中、高危)分层、
2、术中所见、术后血清学及影像学的结果，综合评估确定出不同的治疗目的。根据患者评估结果和治疗目的选择不同层次的治疗，避免治疗过度或治疗不足。问题1-1:1311治疗前准备1 .低碘饮食：为尽量减少患者体内稳定性碘对1311的竞争抑制作用，提高残留甲状腺组织和转移灶对1311的摄取量，服1311前24周嘱患者低碘饮食(碘摄入量50gd)o禁食海带、紫菜及海鲜等高碘食物，暂停服用胺碘酮等含碘类药物。2 .含碘造影剂间隔：DTC患者甲状腺术前如已行含碘造影剂增强CT检查J个月后体内碘含量将返回到基线水平132O因此，增强CT检查后间隔1个月以上即可考虑行1311治疗必要时可参考尿碘检测结果。推荐1:13
3、11治疗前患者低碘饮食24周；甲状腺全切术前行增强CT检查者,应间隔至少1个月，再行1311治疗（弱推荐，低质量证据）。3 .停服甲状腺激素：残留甲状腺和DTC细胞表达钠碘协同转运蛋白（NlS）,接受TSH的调控。为了增强残留甲状腺组织和DTC转移灶对1311的摄取量，DTC患者应停服LT424周，以使TSH30mIU/L,再行1311治疗。推荐2:1311治疗前应停服LT424周使TSH30mIUL（强推荐，中等质量证据）。4 .化验和检查检测甲状腺功能和抗体（TSH、FT3、FT4、Tg及TgAb）、血常规、尿常规、肝肾功能及电解质；完成心电图、颈部超声及胸部CT检查。育龄期女性患者，应行
4、血清人绒毛膜促性腺激素测定，排除妊娠可能。哺乳期患者，如决定行1311治疗，应中断哺乳。5 .重组人促甲状腺激素（rhTSH）刺激：停服LT424周，DTC患者将处于甲减状态，这会一定程度地影响患者的生活质量。对于体质较为虚弱或合并其他疾病者（如心功能不全），更为显著。部分老年或体内肿瘤负荷量较大的DTC患者,即使停服LT424周，TSH仍难以升至30mU/L,从而影响了Tg测定、诊断剂量1311全身显像（DXWBS）探测DTC病灶的敏感性及1311的治疗疗效133O使用rhTSH无须停用LT4又可使TSH短期内迅速升高，避免甲减对DTC患者生活质量的影响。较充足的循证医学证据表明，对于氐危、
5、中危DTC患者，与停服LT4相比，rhTSH辅助1311清甲治疗，清甲成功率差异无统计学意义134-135o两项前瞻随机对照研究对比了停服LT4与rhTSH辅助1311清甲治疗，对低危、中危DTc患者疾病复发率的影响，发现在平均5.4-6.5年的随访期内，2组DTC患者的疾病复发率差异无统计学意义136-137orhTSH刺激介导1311治疗DTC转移灶,目前在欧美并未获得批准,仅作为同情性使用用于因停服甲状腺激素后不能耐受甲减、因垂体疾病导致血清TSH无法升高或因停服甲状腺激素导致1311治疗延迟可能产生不利影响的特定患者。采用rhTSH辅助1311清灶治疗时，应给予与停服甲状腺激素1311
6、治疗相同或更高的放射性活度138O推荐3:对于低、中危DTC患者，可使用rhTSH辅助1311治疗（强推荐，中等质量证据）。推荐4:停服LT424周，TSH仍未升至30mIU/L以上者；或合并严重的基础性疾病,停服LT4可能加重基础疾病者，可使用rhTSH辅助1311治疗（弱推荐，低质量证据）。问题1-2:清甲治疗1 .清甲治疗的意义：清甲治疗利于DTC术后的再分期。借助治疗剂量1311的使用，治疗后1311全身显像（RXWBS）探测术后颈部残留淋巴结转移灶及远处转移灶,敏感性高、准确性好。RxWBS可进一步明确DTC患者术后的疾病分期及初始复发风险分层，指导后续治疗及制定随访方案1390清甲
7、治疗利于监测疾病的复发和转移。血清Tg测定和DxWBS是监测DTC术后复发和转移的主要手段。残留甲状腺本身具有分泌Tg、摄取1311的能力，因此，彻底清除术后残留甲状腺组织，有助于增加血清Tg测定和DxWBS诊断DTC复发和转移的敏感性和准确性。2 .清甲治疗的适应证：（1）复发风险为中危的患者。（2）便于长期随访及肿瘤复发监测，且本人有意愿的低危DTc患者。（3）经评估DxWBS仅甲状腺床有1311浓聚且TgAb阴性和刺激性甲状腺球蛋白（STg）1.0ng/mL复发风险为高危的患者。尽管大部分低危DTC患者并不能通过1311清甲治疗降低肿瘤复发及死亡风险，但为便于随访监测病情及发现隐匿的转移
8、灶，及时进行临床再分期，指导后续的治疗决策，也可行1311清甲治疗。如患者经评估后符合如下所有条件：（1）没有甲状腺癌家族史。（2）既往无头颈部照射史。（3）肿瘤分期TIaNOM0。TgAb阴性、sTg1.0ngmL这类患者复发风险极低，无须行1311清甲治疗，可以积极随访监测3z140o推荐5复发风险分层为中、高危的DTC患者建议行1311清甲治疗（强推荐，中等质量证据）。推荐6为进一步提高血清Tg测定和DxWBS监测疾病复发和转移的敏感性，结合患者自己意愿，复发风险分层为低危的DTC患者也可推荐行清甲治疗（弱推荐，低质量证据）。3 .1311治疗的禁忌证：妊娠期和哺乳期妇女；计划6个月内妊
9、娠者;手术切口未完全愈合者。4 .清甲治疗的1311剂量：大量循证医学证据表明，对于低危DTC患者，使用低剂量131l（1.111.85GBqz即30-50mCi）或高剂量1311（3.7GBq,即100mCi）清甲，清甲成功率及疾病长期复发率差异均无统计学意义134-137/41-1430对于中危DTC患者,多项前瞻随机对照研究及系统评价表明，低剂量或高剂量1311清甲，清甲成功率及疾病长期复发率差异亦无统计学意义134-137,141-143o值得注意的是，中危DTC患者间的疾病异质性较大，从颈部转移淋巴结数目来看，差异尤为显著。现有的关于1311清甲剂量与疗效的研究，纳入的中危DTC患者
10、，其颈部淋巴结转移的数目较少，属于中危患者中疾病复发风险相对较低者134-137,141-1430因此，中危DTC患者术后清甲治疗时,应综合患者疾病特征（如颈部转移淋巴结数目）、术后血清Tg水平等，遵循个体化原则，确定1311的剂量。推荐7:1311清甲治疗的剂量为1.11-3.7GBq（30100mCi;强推荐，高质量证据）。5 .再次清甲治疗：首次清甲后，如DXWBS提示甲状腺床区仍有功能性甲状腺组织,并影响TgxTgAb的监测及疗效的评估,可考虑再次行1311清甲治疗。再次清甲时，1311剂量确定原则同首次清甲。清甲后的RxWBS显示甲状腺床区以外无异常1311摄取灶,随访中血清STg1
11、.0ng/mL的患者，也适用于高血清Tg水平或TgAb持续升高的患者3,103,144-146o3 .辅助治疗的实施：辅助治疗实施与否需权衡疾病复发风险、疾病特异性死亡风险及治疗可能产生的获益。同时，识别这类患者具有一定的挑战性。因此，在辅助治疗实施前的综合评估十分关键。除了sTgxTgAb.颈部淋巴结超声外，根据情况选择肺部CT、超声引导下穿刺和（或）洗脱液Tg检测、颈部MRI、全身骨扫描、DXWBS,必要时通过多学科讨论决定16L由于DTC细胞的摄碘能力一般低于正常甲状腺组织。因此，辅助治疗的剂量需高于清甲治疗的剂量推荐的1311剂量为3.75.55GBq（100150mCi）l具体取决于
12、存在的危险因素（年龄、侵袭性病理类型、血管侵犯、转移淋巴结的数目和大小、结外侵犯等）。推荐8:DTC术后复发风险高危且STg1.0ng/mL、1311治疗前未见远处转移及区域残存转移灶的患者应常规行1311辅助治疗（强推荐，中等质量证据）。推荐9:DTC术后复发风险中危且sTg1.0ng/mL的患者可选择性行1311辅助治疗（弱推荐，低质量证据）。问题1-4:清灶治疗1 .清灶治疗的意义:清灶治疗是治疗手术后已知存在的不宜手术切除的局部或远处DTC转移灶。1311清灶治疗对于摄碘病灶和不摄碘病灶的疗效反应各不相同，有学者将后者纳入经验性治疗概念中。摄碘病灶的清灶治疗可提高患者无病生存期(DFS
13、)和总生存期；而对于不摄碘病灶一部分最终进展为放射性碘难治性分化型甲状腺癌(RR-DTC),清灶治疗并未改善这部分患者的生存情况。有研究显示，对于远处转移性RR-DTC患者而言，10年生存率仅为10%,较摄碘良好的DTC患者(60%)显著降低47O2 .清灶治疗的适应证：(1)经治疗前评估存在摄碘功能的转移灶或复发灶。(2)前次1311治疗后显像提示病灶摄碘。(3)病灶摄碘不佳，同时18F-FDGPET/CT提示病灶无明显糖代谢增高的经验性治疗。3 .清灶治疗的实施：根据TNM分期、术中所见、术后血清学及影像学的实时评估明确病灶摄碘状况决策治疗利弊；再次治疗者应结合前次1311治疗疗效评价预估
14、再次1311治疗的预期获益与风险，应基于获益超过其治疗风险时进行1311再次治疗。风险的考量包括摄碘不佳病灶在治疗期间高TSH刺激下病情可能的进展加快及反复的辐射暴露所致放射性相关不良反应等，结合患者相关意愿综合分析实施1311治疗。因此，强调规范的治疗前评估是实施恰当的1311清灶治疗的前提。4 .清灶治疗的剂量：制定1311剂量的方法大致有三种，即经验性固定剂量法、器官最大耐受剂量法以及基于病灶吸收剂量的计算剂量法148-152o目前，经验性固定剂量法是临床应用最广泛且最简便的方法，但经验性固定剂量法没有考虑个体间或个体内对碘摄取的差异，而1311清灶治疗的效果最终取决于病灶获得的吸收剂量
15、(以Gy为单位)及其对电离辐射的敏感性。因此，为获得肿瘤致死性效应和提高1311治疗效果，在综合考虑病灶碘摄取情况、治疗不良反应等因素的基础上，可适当增加1311口服剂量。肿瘤亚致死剂量可能导致更多RAI抵抗的肿瘤细胞克隆存活，并降低后续1311治疗效果。提倡基于病灶吸收剂量的个体化治疗的临床研究，实现精准治疗，避免治疗剂量不足或过度治疗。对于70岁以上的患者，应注意评估其器官最大耐受剂量，一般不宜超过5.55GBq(150mCi)3o因病情需要，拟给予5.55GBqd50mCi)以上治疗剂量时，需进行综合评估，慎重处理。推荐10:1311清灶治疗可提高患者DFS和总生存期(强推荐，中等质量证据)。问题1-5:1311全身显像(WBS)1. DxWBS:1231或彳氐齐IJ量(37111MBq,即13mCi
