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1、三级医院感染管理考核细则（100分）日期科室检查者考核指标考核内容考核方法考核细则分值组织管理（8）建立科内医院感染管理小组，各成员职责明确（2分）病区医院感染管理质量控制实行科主任负责制，小组质控医生及护上熟悉并切实履行职贡。查阅相关资料，并考查小组成员职责掌握情况。一项不合格扣1分制定管理计划并付诸实施（2分）根据院感管理要求，结合科内实际确定年度计划，有具体落实措施。查阅相关资料。一项不合格扣1分定期组织科内培训和季度例会（4分）每月组织一次医院感染知识培训，并有相关记录；每季度组织科内全体对院感落实和科内问题进行评议，并记录。查看院感质控记录，现场抽查医务人员培训知识掌握情况。一项不合
2、格扣2分院感监测（16）院感病例上报及登记（6分）医院感染率V8%、漏报率20%I类切口感染率V0.5%发现院感病例主动上报并送检，病原学送检率30%；散发医院感染病例24小时内通过院感监测系统上报，暴发病例电话及时报告医院感染办公室，医院感染病例有记录。查阅相关资料。一例未报扣3分，一项不符合要求扣2分掌握医院感染诊断标准（2分）住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。包括医务人员在医院内获得的感染。考查医务人员掌握情况。回答错误扣2分熟悉院感暴发定义（2分）在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生的3
3、例以上同种同源感染病例的现象。考查医务人员掌握情况。回答错误扣2分VAP.CRBSkUTkSSI等感控措施落实情况（6分）VAP：口腔护理、抬高床头、有使用指征；CRBSI：无菌操作、接头护理；UTI：有使用指征、尿管位置、集尿袋悬挂：SSI：换药规范、备皮。有三管监测评估记录。查阅相关资料，并实地考查措施落实情况。一项不合格扣1分传染病管理（10）掌握传染病报卡指征及流程（1分）检测结果阳性一一采集病人信息一一登录院感系统一一主动报卡查阅相关资料，考查医务人员掌握情况。传染病上报及登记（6分）一般传染病24h内上报，信息填写完整，上报正确率295%；疫情登记簿记录完整。查阅相关资料一项不合格
4、扣2分，迟报漏报瞒报不得分死因、慢病、食源性疾病等上报及时.、完整，管控指标达标（3分）死因监测填写完整率100%,正确率295%：腹泻病人检索率20%：结核转诊率100%；死因、慢病监测3日内上报，食源性疾病监测24小时内上报并留样送检。查阅相关资料一项不符合要求扣1分掌握多重耐药菌定义（2分）一种微生物对三类或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类的三考查医务人员掌握情况。未掌握不得分耐药菌管理（10）种。熟悉多重耐药菌管理流程（2分）检验科一一临床科室一一上报、登记一一感控措施一一连续2次间隔大于24h培养阴性或痊愈一一解除隔离查阅相关资料，考查医务人员掌握情况。一项不合格扣1分控制措施的
5、落实（6分）多重耐药菌管理隔离措施及相关记录填写。查阅相关资料，现场查看措施落实情况。一项不合格扣1分手卫生（10）设施完备，手卫生耗材使用符合科室收治患者情况（4分）办公区洗手池应配备洗手液，张贴洗手流程图；治疗车配备快速手消毒剂；每月手卫生耗材领用记录。查阅相关资料，现场查看。一项不合格扣1分手卫生执行及督导（6分）手卫生指标：普通科室依从率250%,正确率275；重点科室依从率285%,正确率290%.工作人员是否按照正确的洗手方法在手卫生五个时刻进行手卫生，即接触患者前后、清洁操作前、接触体液后、接触患者周围物品后；福月科内进行手卫生知识培训及考核，有工作人员手卫生依从率、正确性的调查
6、。查阅相关资料，现场查看工作人员执行情况。一项不合格扣1分消毒灭菌（20）物品符合清洁消毒灭菌要求（4分）可重复使用的诊疗器械、器具和物品按医院消毒供应中心-清洗消毒机灭菌技术操作规范执行现场查看。一项不合格扣2分一次性医疗器械及用品管理（4分）一次性物品不得重复使用，无过期现象；过期的一次性用品不得自行灭菌后再使用。现场查看。一项不合格扣2分安全注射及各种无菌操作（6分）安全注射操作率五90%,注射后医疗废物正确处理率2100%严格执行安全注射及无菌操作：换药、注射、穿刺、插管等各项侵入性操作要严格执行物品一用一换及无菌操作规程。现场查看。一项不合格扣1分其他消毒措施（6分）血压计、体温表定
7、期清洁消毒，干燥存放，并有消毒记录；使用中的消毒剂注明开启时间，效期内使用：病区环境物表每日清洁消毒，各种仪器及医务人员使用的电脑、扫码仪等电子设备定期清洁消毒，并记录。查阅相关资料，现场查看。一项不合格扣1分医疗废物（12）严格执行医疗废物分类处置（10分）感染性、病理性、损伤性、化学性、药物性五类医疗废物分类收集，生活垃圾和医疗垃圾不得混放，可回收与不可回收要区分；治疗车上要配备锐器盒，使用后的针头等损伤性物品必须装入锐器盒，锐器盒上注明科室，装满3/4即封闭转运；其他医疗废现场查看，考查工作人员掌握情。一项不合格扣1分物装满3/4的黄色医疗垃圾袋封口运送并贴有医疗废物标签，内容填写完整（
8、医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明），使用黄色医废专用转运桶送至医废暂存问：医疗废物登记本（2分）医疗废物出科登记本填写及时、准确、完整。查阅相关资料。一项不合格扣1分职业防护（8）掌握处置方法及上报流程（2分）局部处置流程：轻挤一一冲洗一一消毒一一上报一一用药；上报：报告科室负责人一一报告院感办一一追踪检测一一用药查阅相关资料，现场考查。一项不合格扣1分掌握标准预防定义（2分）指把病人的血液、体液、分泌物、排泄物均认为具有传染性需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染，是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取预防措施。考查医务人员掌握情况。回答错误扣2分严格执行防护措施
9、（4分）配备足量防护用品，医务人员能正确地用防护用品：手套、口覃.、防护服与隔离衣、眼罩与面罩、帽子、长筒胶靴/鞋套，必要时有洗眼装置：正确处理锐器。现场查看，考查医务人员掌握情。一项不合格扣1分保洁人员清洁卫生（6）正确执行病区环境清洁与消毒措施（6分）妥善保管清洁消毒用品，按规定配置各种消毒剂：清洁消毒工作应由洁到污，分区、分室进行，清洁用具分区使用，标记明确；病区内环境物表应每日湿式清洁，使用后的布巾用含氯250mgL消毒液,浸泡30min后,清洗干燥备用；使用后地巾用含氯500mgL消毒液，浸泡30min后，清洗干燥备用。被小量血液或体液（VIOml）污染时，先用吸湿材料清除，然后使用含氯500mgL消毒液擦拭，作用时间30min；被血液或体液（10ml）污染时，使用含氯2000mgL消毒液的抹布覆盖、吸附，然后使用含氯2000mgL消毒液的抹布以污染表面为中心，由外向内擦拭，作用时间30min.做好患者出院终末处理。现场查看，考查保洁人员掌握情一项不合格扣1分
