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1、XX医院关于开展“医疗质量安全管理和风险防范整治活动”自查报告及整改措施根据XX市卫生计生函(2017)29号通知和“贯彻落实医疗质量管理办法，深入开展医疗质量安全管理和风险防范整治月活动”要求。我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：一、护理部：(一)有健全的护理管理体系，职责明确，责任到人。制订了护理质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项护理管理制度职责。(二)加强全院护士的安全护理意识和法律知识教育，制订了护士在职培训计划及新护士岗前培训计划，严格按计划落实并定期考核。(三)加强护理质量与安全管理，成立护理质控小组，充分发挥
2、质控小组的督促检查作用1、严格执行查对制度，提高对病人身份识别的准确性以及用药安全。2、防范减少病人跌倒、压疮事件，鼓励病人参与医疗安全管理,告知病人诊疗的目的和风险。3、加强全院护士的安全护理意识和法律知识教育，定期进行护理安全隐患检查，鼓励主动报告医疗不良事件，对不良事件进行原因分析，提出整改措施并有记录。4、严格执行各项护理制度及护理操作流程，做好护理安全工作,对患者进行分级护理，患者的护理级别与病情相符。（四）加强院内感染管理，加强医务人员职业防护管理1、加强感染管理知识培训，提高医务人员院感意识，组织护理人员进行医院感染知识培训。2、严格遵守执行消毒隔离制度，作好随时消毒、终末消毒、
3、日常消毒灭菌工作。使用后的物品按处理原则进行消毒，一次性物品、医疗垃圾按要求管理、使用、处理。3、强化手卫生管理，根据医务人员手卫生规范，加强各级医务人员手卫生培训及宣传，完善手卫生设施，提高医务人员手卫生意识和依从性。4、加强医院消毒药械及一次性医疗用品的审核工作。定期对一次性医疗用品，消毒药械的使用及证件进行检查。5、指导医务人员卫生安全职业防护工作，增强医务人员职业暴露防护意识，认真落实职业暴露防护措施，确保员工职业安全。（五）深入开展优质护理服务，提高病人满意度存在的问题1、输液卡签字不规范，实际输液滴数与签字不符；2、对患者的健康教育落实不到位；3、个别护理人员对护理风险应急预案掌握
4、欠全面；4、护理人员手卫生依从性不够。整改措施:1、规范输液卡签字，加强病房巡视力度，向病人宣教不得随意调节滴数，做到实际输液滴数与签字相符。2、加强病人的健康教育宣教，充分利用治疗和护理时间向病人讲解疾病相关知识。3、加强护理基础知识的学习，利用空闲时间进行应急预案演练,提高护理人员对突发事件的反应能力。4、加强手卫生知识培训，要求人人熟练掌握七步洗手法与洗手指征，全面提高护理人员手卫生依从性和院感意识，护士长加强督导检查。通过自查，我院护理工作仍存在不足之处，在今后的工作中我院将加强护理质量安全管理，严格落实各项护理核心制度，认真开展优质护理服务工作，使我院护理工作更上一层楼。二、院感管理
5、：（一）有健全的医院感染管理体系，职责明确，责任到人。（二）成立了医院感染管理委员会，不定期召开院感检查督办会,对全院重点科室进行督导检查。（三）加强感染管理知识培训，提高医务人员院感意识，组织医务人员进行医院感染知识培训。（四）严格遵守执行消毒隔离制度，作好随时消毒、终末消毒、日常消毒灭菌工作。使用后的物品按处理原则进行消毒，一次性物品、医疗垃圾按要求管理、使用、处理。（五）强化手卫生管理，根据医务人员手卫生规范，加强各级医务人员手卫生培训及宣传，完善手卫生设施，提高医务人员手卫生意识和依从性。（六）加强医院消毒药械及一次性医疗用品的审核工作。定期对一次性医疗用品，消毒药械的使用及证件进行检
6、查。（七）指导医务人员卫生安全职业防护工作，增强医务人员职业暴露防护意识，认真落实职业暴露防护措施，确保员工职业安全。存在的问题1、部分职工对医院感染知识了解不足，院感防控意识薄弱。2、医院感染管理工作细节做得不够。3、手卫生依从性有待进一步提高。4、医院口腔科牙科手机等器械消毒不严格。5、医院发热门诊布局不规范。6、医用垃圾内混有生活垃圾。整改措施：1、加强全院医护人员医院感染在职培训，对院感相关知识和制度加强学习并认真贯彻执行，进一步提高医护人员院感防控意识。2、进一步加强对重点部门、重点科室，如治疗室、换药室、产房、检验科等部门、科室的感染监控、质评和持续改进督导工作。3、各科室要进一步
7、加强手卫生，掌握洗手的步骤及指针，使医护人员使用速干手消毒剂和干手纸常态化，院感科定期或不定期抽查医务人员手卫生知识掌握情况、手卫生执行情况，提高医务人员手卫生依从性。4、上报医院，购买牙科手机，规范口腔科相关器械的消毒灭菌。5、按要求改建发热门诊，合理布局。6、进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。三、接种门诊存在问题如下：1 .接种门诊建设达不到上级标准，分区不明确，严防交叉感染。2 .无菌观念不强，未达到每天消毒的目的。3 .接种门诊部分人员操作水平欠缺，乃至出现接种部位红肿、硬结等症状。4 .还有出生的新生儿在病房接种疫苗，达不到无菌要求。整改措施：1.对安全注射进行培训，
8、严防出现红肿、硬结的发生。2.按照卫生院院感要求一一落实。四、医疗文书：整改措施：1 .核心制度的熟悉与落实。核心制度是规范我们医疗行为的准则，是我们规避医疗风险的保障。日常工作中我们只有严格按照核心制度上的要求做了，才能提高我们防范医疗风险的能力，才能降低发生医疗风险的机遇，从而确保医疗安全。所以我们要求每个医、护人员晨会上每周背诵一个核心制度，对于不能背诵的予以批评、教育、罚款等方式进行处罚，以达到每个医护人员熟练掌握核心制度并在临床工作中运用，规范医疗行为。2 .及时、准确、真实完成各种医疗文书的书写。医疗文书的书写是否及时、准确、真实与我们的医疗安全和防范医疗纠纷息息相关，这是我们每一
9、个医务人员都知晓的事情。以前我们大多数医务人员对此的认识和重视程度不够，抱着侥幸心理：应该没事吧、哪有那么巧、说的那么吓人要么懒笔；要么用模板敷衍了事；有的甚至病人出院了病历还是一片空白。现在虽然我们做了大量的工作，基本上没有发生上面的事情。可是只要我们的管理一放松，上述这些情况随时就会出现。这样管理与被管理者就形成了一种疲惫战。我们只有制定了铁的管理制度，用制度去约束人，才能达到我们的管理目标。所以，我们第一个方面是要对全院的医务人员进行医疗文书书写的培训；第二个方面是要实行副院长、医务科长和科主任的二级管理模式：副院长、医务科长和科主任每周二、四、六检查在架病历一次。对发现的问题及时纠正与
10、处理，并登记在册。作为工资核算的一个重要指标。只有坚持不懈的抓下去，才能确保我们的医疗安全。3 .坚持每同一、每周五住院部大查房；坚持三级医师查房与业务院长查房。及时发现危重病人并对危重病人进行会诊，讨论。从而达到提高诊断及治疗水平，防范医疗事故的发生的目的。4 .严格手术安全核查制度，做好术前讨论及手术风险评估，加强围手术期的监护与管理，做好科主任与业务院长的手术审批、签字。5 .加强急救知识、技能的培训与管理。每年至少举办一次医务人员的急救培训与竞赛，邀请市人民医院或急救中心的上级医师做评委、裁判。确保比赛公开、公平、公正进行。达到人人知晓、熟练掌握与运用的临床目的。以便更好的服务于本辖区
11、老百姓。6 .加强院感管理，提高院内感染防控能力，杜绝院内感染的发生。要求对医务务人员进行医院感染管理规范、消毒技术规范培训学习。重点是手术室、分娩室、换药室、治疗室的院感防范要按相应的制度执行并随时有资料可查询。强化无菌观念，规范无菌操作，规范一次性物品管理。要求并督促医务人员按照七步洗手法贯穿诊疗活动中。7 .加强法教育：现代社会，人们的法制!念越辎虽，患者利法律来列咱己的权益，我们广大医务工作者更应熟知财律来保护自己。只有通过学习，明白怎样工作才合法，增强法律观念与法律意识，才能达到少、杜绝医疗纠纷的发生。8 .加强薄弱时段管理中午M点至两点、妣五至A点为斓吸值班人员减少时段，决不能出现
12、脱岗、离岗、断岗现象。同时加强与总值班及医技科室的协调与和理。确保诊疗活动顺畅进行。9 .真实、及时、耐心做好患者矮属的知情谈话与签字。诊疗过程中，医生只有做了详细的体格检查切甫助检查，才能根据病情做出初步诊断、制定治疗方案、可能出现的风险与并发症、病情的转归、药物的副作用、是否转院等情况向患者及家属耐心角解、交待清楚。取得患者及家属的理解同意，做好签字？续（签字与按手E*硒）。10 .督查好患者两种壮身份识另涮度及三查内勺制度。细心、认真做好三查八对度是确保患者用药和治疗安全的根本，必须常抓不懈。两种次L身份i期制度是杜绝医疗纠纷和医疗事故的前提。务必懒悔个患者有床头卡、手腕带等网帆上身份i期J的标识杜绝混淆和镯吴的发生。XX医院2017年03月01日
