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1、江阳市人民医院关于印发落实2023年国家医疗质量安全改进目标分工方案的通知各科室：为贯彻落实2023年国家医疗质量安全改进目标（国卫办医政函2023）45号），进一步加强组织领导，明确分工，强化责任，切实做好2023年国家医疗质量安全改进目标工作，现将落实2023年国家质量安全改进目标分工方案印发给你们，请各个责任部门抓好落实。江阳市人民医院2023年3月6日江阳市人民医院落实2023年国家医疗质量安全改进目标分工方案为加强医疗质量安全管理，持续提升我院医疗质量安全管理科学化、精细化水平，切实落实好2023年国家医疗质量安全改进目标，特制定落实十个改进目标的分工方案。目标一提高急性ST段抬高型
2、心肌梗死再灌注治疗率（NIT-2023-1）（一）目标简述急性心肌梗死是导致我国居民死亡的首要病种，提高急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者再灌注治疗率对降低急性STEMI患者的致残率及死亡率、改善患者生活质量、减轻社会和家庭负担具有重要意义。急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗，是指对发病12小时内的急性STEMI患者给予经皮冠状动脉介入治疗（PCD或静脉溶栓治疗，首选PCl治疗。（二）核心策略1.医疗机构充分发挥由心内科、急诊科、检验、护理、影像等部门组成的急性STEMI患者再灌注治疗技术团队作用，加强多部门多学科协同联动，优化院前-院内衔接、院内流程和资源配置。（责任科室：心血管内科
3、）2 .医疗机构根据本机构实际情况不断完善急性STEMl患者急救方案及标准化操作流程，并持续进行院内再灌注治疗规范化培训。保障医务人员随时到位，保障药品、设备、设施处于可用状态。加强患者及家属宣教。（责任科室：心血管内科）3 .不具备PCl能力的医疗机构，要按照本机构急性STEMl患者急救转诊方案及流程规范执行，确保可以及早启动转运PCE院内溶栓加转运PCl的早期再灌注治疗，并完善前期准备。（责任科室：心血管内科）4 .医疗机构进一步优化急性STEMI患者再灌注治疗率的监测及评价机制，推进相关质控指标数据采集，加强数据内部验证，提高数据质量，并按季度进行本机构数据的分析、反馈。（责任科室：医务
4、科）5 .医疗机构加强质量管理工具、质控数据的应用，查找、分析影响本机构实现急性STEMI患者再灌注治疗改进目标的关键因素，以目标为导向提出和落实改进措施，并持续跟进改进效果。（责任科室：医务科）6 .医疗机构建立急性STEMl患者再灌注治疗改进工作激励约束机制，充分调动相关管理人员和医务人员的积极性，推动该目标的实现。（责任科室：医务科）目标二提高急性脑梗死再灌注治疗率（NIT-2023-11）（一）目标简述脑梗死在我国二级以上医院住院患者疾病诊断数量中位居首位，也是导致我国居民死亡的前3位病种之一。提高急性脑梗死再灌注治疗率有助于降低急性脑梗死患者的致残率及死亡率，改善患者生活质量，减轻社
5、会和家庭负担。急性脑梗死再灌注治疗，是指对发病6小时内的急性脑梗死患者给予静脉溶栓治疗和（或）血管内治疗。（二）核心策略1.医疗机构应在已有再灌注治疗技术团队基础上，不断优化团队人员配置、接受再灌注治疗相关新技术的专业化培训。（责任科室：神经内科）2 .医疗机构应与院前急救系统建立高效连接，快速转运，提升救治效率，同时在已有急性脑梗死患者急救方案及标准化操作流程基础上，持续优化院内急救流程。（责任科室：神经内科）3,不具备再灌注治疗能力的医疗机构，要建立本机构急性脑梗死患者急救转诊方案及流程，尽可能完成“一小时急救圈”内转诊。（责任科室：神经内科）4 .医疗机构建立更加完善的急性脑梗死再灌注治
6、疗持续监测平台及评价反馈机制，能够按月度进行本机构数据分析、反馈，建立激励约束机制。（责任科室：医务科）5 .运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。（责任科室：医务科）目标三提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率（NIT-2023-11I）（一）目标简述恶性肿瘤在我国位于居民死因排序首位。全面科学评估肿瘤患者病情，是肿瘤规范化治疗的基础。提高肿瘤患者治疗前完成临床TNM分期评估的比例可以提高肿瘤患者诊疗方案的科学性、合理性，提升肿瘤患者诊疗效果和生存率。（二）核心策略1.医疗机构成立由医务、病案、肿瘤、影像及其他临床科室组成的专项工作小组，加强本机构肿瘤疾病诊
7、疗规范化管理，定期进行相关工作的培训与再教育。（责任科室：医务科）6 .医疗机构重点加强非肿瘤专业临床科室诊疗肿瘤疾病的管理，对肿瘤患者（特别是初诊患者）采取多学科协作诊疗。（责任科室：老年病科普通外科/泌尿外科）7 .加强临床TNM分期评估过程管理,建立完善评估制度,规范评估流程，明确相关医务人员须掌握的检查评估策略；按照有关要求规范书写临床TNM分期评估内容。（责任科室:老年病科普通外科/泌尿外科）8 .建立本机构肿瘤单病种诊疗的监测及评价机制，明确相关质控指标数据采集方法与数据内部验证程序，按季度、分科室进行数据分析、反馈，并将目标改进情况纳入绩效管理，建立激励约束机制。（责任科室：医务
8、科）9 .运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。（责任科室：医务科）目标四降低住院患者围手术期死亡率（NIT-2023-IV）（一）目标简述住院患者围手术期死亡率是行业通用的反映手术质量安全的指标之一。死亡原因可能取决于患者的健康状态、手术类型、紧迫程度、技术能力、围术期管理水平等。国家医疗服务与质量安全报告数据显示，我国手术患者住院死亡率呈上升趋势，加强住院患者围手术期管理，落实手术相关管理制度，降低住院患者围手术期死亡率，对整体提高医疗质量安全水平具有重要意义。本指标重点关注住院患者进行开放手术、介入治疗及内（窥）镜下治疗性操作在手术当日、术后24小时
9、和48小时的死亡情况。（二）核心策略1 .医疗机构成立由医务、质控、护理、麻醉、临床科室、病案和信息等相关部门组成的专项工作小组，并指定牵头部门。（责任科室：医务科）2 .医疗机构加强围手术期管理，采取有效措施保障手术分级管理、医务人员授权管理、紧急情况下特殊授权管理制度、手术论证制度、手术培训制度、术前讨论制度、手术安全核查制度、手术相关不良事件报告制度、死亡讨论制度、患者随访制度、手术质量安全评估制度、手术分级管理督查制度等一系列制度落实到位。（责任科室：外科系统）3 .医疗机构建立住院患者手术当日、术后24小时、术后48小时内死亡率的监测及评价机制，明确相关质控指标数据采集方法和数据内部
10、验证程序，按季度、分科室进行数据分析、反馈，纳入绩效管理，建立激励约束机制。（责任科室：医务科）4 .医疗机构运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，依据分析结果明确关键原因，制定改进措施并组织实施。（责任科室：医务科）目标五提高医疗质量安全不良事件报告率（NIT-2023-V）（一）目标简述医疗质量安全不良事件指在医院内被工作人员主动发现的，或患者在接受诊疗服务过程中出现的，除了患者自身疾病自然过程之外的各种因素所致的不安全隐患、状态或造成后果的负性事件。目前，我国医疗机构医疗质量安全不良事件发生情况与国际相关数据比较，在识别和报告率上还有一定差距。加强医疗质量安全不良事件报
11、告工作，提高医疗质量安全不良事件的识别和报告率，对于构建医疗机构医疗质量安全文化和学习平台，提升医疗质量安全水平具有重要意义。（二）核心策略1.医疗机构成立由医务、护理、院感、各临床科室等部门组成的专项工作小组，完善医疗质量安全不良事件管理的相关制度、工作机制，重点明确医疗质量安全不良事件的分级、分类管理。（责任科室：质控办）2 .医疗机构加强培训工作，持续提高医务人员识别与防范医疗质量安全不良事件的意识和能力，引导和鼓励医务人员主动发现和上报医疗质量安全不良事件的积极性，构建非惩罚性文化氛围。（责任科室：质控办）3 .建立及完善本机构医疗安全（不良）事件的报告、监测及评价机制，按季度进行本机
12、构数据分析、反馈，建立激励约束机制。对于四级手术发生严重医疗质量（安全）不良事件的情况，应当严格按照医疗机构手术分级管理办法第二十四条规定进行管理。（责任科室：质控办）4 .重点提升医疗质量安全隐患问题或未造成严重不良后果的负性事件识别能力与主动报告意识。（责任科室：质控办）5 .运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。（责任科室：质控办）目标六提高住院患者静脉输液规范使用率(NIT-2023-VI)（一）目标简述静脉输液是现代药物治疗的重要给药途径，在治疗某些疾病和挽救患者方面具有不可替代的作用。但是，静脉输液治疗的不合理使用，不仅不能改善患者治疗效果，还
13、存在更多安全隐患，增加不必要的医疗成本。连续几年的国家医疗服务与质量安全报告显示，我国二级以上医院住院患者静脉输液使用率呈下降趋势，但仍存在静脉输液不合理使用的情况，需要针对住院患者静脉输液使用情况探索质量改进长效机制，从多个维度综合评价，重点关注住院患者静脉输液使用率、每床日静脉输液使用频次、液体总量（毫升）和药品品种数量等指标，采取综合措施予以干预，以维护医疗安全和患者权益。（二）核心策略1.医疗机构成立由医务、临床科室、药学、信息等部门组成的专项工作小组，完善静脉输液治疗管理相关工作制度和机制。（责任科室：药剂科）2 .优化药品供应机制，保障常用药物口服、外用等剂型的合理供应。（责任科室
14、：药剂科）3 .研究确定并不断完善本机构无需静脉输液治疗的病种清单，关注重点药物、科室、疾病的静脉药物使用情况。持续积累临床管理和实践证据。（责任科室：药剂科）4 .定期进行临床诊疗指南的培训，加强循证理念的教育，促进医务人员科学选择给药方式，建立优化给药途径的激励约束机制。（责任科室：药剂科）5,建立本机构静脉输液治疗的监测及评价机制，明确相关质控指标数据采集方法与数据内部验证程序，按季度进行本机构数据分析、反馈，并组织人员对评价指标结果进行点评。（责任科室：药剂科）6 .强化静脉输液治疗药物监测和预警机制，关注静脉输液治疗药物使用体积、频次、数量、药品种类和不良反应/事件等情况，并向临床及
15、时反馈预警信息。（责任科室：药剂科）7 .运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。（责任科室：药剂科）目标七提高四级手术术前多学科讨论完成率（NIT-2023-V11）（一）目标简述国家卫生健康委颁布实施的医疗机构手术分级管理办法中明确医疗机构四级手术开展前必须进行多学科讨论。四级手术术前进行多学科讨论有助于汇聚各专业的技术力量，综合评估患者的风险/获益比，制定全面的诊疗计划及手术风险防范处置最佳方案，从而最大程度降低手术风险和并发症发生，保障手术质量和医疗安全。（二）核心策略1 .医疗机构医疗技术临床应用管理组织负责本机构手术分级的管理。医疗机构要提高认识
16、，全面梳理本机构手术分级管理目录，依据功能定位、医疗服务能力水平和诊疗科目，建立符合本机构实际、具有可操作性且符合四级手术特点的手术分级管理目录，保障手术分级管理工作的科学性、精准性。（责任科室：医务科）2 .医疗机构按照医疗机构手术分级管理办法和医疗质量安全核心制度要点，制订符合本机构实际的四级手术术前多学科讨论制度，由医务部门牵头组织相关部门和临床专科对开展的四级手术进行术前多学科讨论，人员构成标准根据疾病及手术动态组建四级手术术前多学科讨论成员。（责任科室：医务科）3 .医疗机构建立四级手术术前讨论工作机制，完善从手术科室发起，到医务部门组织、术前讨论及记录等环节的管理流程，明确时限要求、发起方式、组织形式、协调管理等一系列工作机制
