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1、医院手术室感染管理质量考核标准（IOo分）项目考核标准考核方法扣分标准扣分及原因得分组织管理（10分）L健全科室的医院感染管理规章制度、工作流程和规范，并执行。2.有健全的科室医院感染监控小组并履行职责，每季度召开会议一次，进行质量分析及医院感染病例讨论，有记录。3.根据科室医院感染管理考核标准每月自杳，对存在问题有整改措施，运用管理工具进行持续质量改进分析。4.医务人员每年参加医院感染知识培训不少于6学时：本科室每季度组织感染知识培训一次,有记录、签名,定期考试。相关医院感染知识知晓率达100不断强化“人人都是感控实践者”意识。5.针对自查及职能科室反馈的问题，有原因分析、改进措施，对缺陷跟
2、踪评价6.医院感染管理手册登记详细完整。1.现场查看资料2.提问医院职责及感染知识。1 .一项不符合要求扣2分2 .提问职责及感染知识一人不掌握扣。.盼,不回答扣1分环境管理（15分）L建筑布局合理，三区划分明确（限制区、半限制区和非限制区），标识清楚。人流、物流、洁污分流流程合理。2.设有无菌、一般、隔离手术间，每一手术间仅限一张手术床。妇科门诊手术室除应达到手术室要求外，还应做到：应分设准备间（冲洗或擦洗室）、手术间（配置一般、隔离截石位手术床、负压吸引装置等）、观察室、污物间等，分设患者和工作人员通道。手术间面积符合要求（一张截石位手术床面积216m2）.3.洁净手术间：每天第1台手术前
3、30Inin正常开启空气净化装置：连台手术按要求进行物体表面清洁消毒，空气净化系统运行间隔时间：级手术210min,H、In级手术22OminjV级手术NSomin；全天手术结束并进行清洁消毒后，空气净化系统需继续运行30min:回风口格栅应保持清洁。空气净化过滤器清洁、消毒及更换周期符合要求。记录详实。4,非洁净手术间：各房间的空气消毒设施配置与空间体积相符合，消毒设施运行正常。依据产品说明书进行日常清洁、维护，并记录详实。5.保持环境整洁、干燥，每天手术开始前对手术间环境进行清洁。连台手术按要求进行物体表面清洁、消毒及空气净化：全天手术结束后，须对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。6.
4、清洁工具应分区使用，实行颜色标记。现场查看环境布前使用记录。一项不符合要求扣2分标准预防（20分）1 .遵循标准预防的原则，在工作中执行标准预防的具体措施。避免针头回套等预防利器伤。2 .医务人员须规范着装，进入手术室须按要求戴一次性工作圆帽、一次性医用外科口罩、专用刷手服、每日更换，遇污染及时更换；外出时需更换外出鞋和外出衣。3 .专用鞋应能遮盖足面，保持清洁干燥：每日清洗、消毒，遇污染及时更换4.参与手术人员更衣前应摘除耳环、戒指、手镯等饰物，不宜化妆；刷手服上衣应系于裤装内，手术帽应遮籁全部头发及发迹，口罩应完全遮住口鼻。5.对职业防护及暴露上报处置知晓率100%,24小时上报感控办。科
5、室有职业暴露登记，并有原因分析、培训及改进措施。1.观察2-3名医护人员执行情况。2.查看相关资料每发现1人次违规操作扣2分项目考核标准考核方法扣分标准扣分及原因得分消毒隔离（25分）1 .严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程。2 .各手术间、各区域的门应当保持关闭状态。在满足手术基本需要的情况下应控制手术间人数。手术中应避免人员频繁走动和随意出入手术间。3 .抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等阳性或特殊感染患者安排在隔离手术司手术；急诊手术按感染手术对待：手术结束后须对手术间实施终末消毒。4 .进入无菌区域的物品、药品，应当拆除外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。5.无菌
6、物品、清洁物品、污染物品应当分区放置。6.不同灭菌方式的无菌物品及消毒的器具、物品须分类、分柜存放，有效期内使用。7 .无菌物品必须保持包装完整，并按灭菌日期顺序存放于无菌物品柜内，并保持存放柜清洁干燥。8.无菌棉球、纱布的灭菌包装一经打开，必须注明开启时间，使用时间不应超过24h；干罐储存无菌持物钳使用时间不应超过4h09.抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，放置时间不应超过2h;启封、抽吸的各种溶媒注明启用日期、时间，不应超过24h使用。10.一次性使用医疗用品严禁重复使用，可复用消毒、灭菌医疗器械须一人一用一消毒、灭菌，用后交由医院消毒供应中心统一处理11.须使用医院统一采购、有效期
7、内、标识齐全、包装合格的一次性使用医疗用品和消毒药械。12.外来医疗器械、植入器械须经医院消毒供应中心统一清洗、灭菌处理，且经生物监测合格后方可发放使用，资料可追溯。外来医疗器械用后及时交由消毒供应中心集中清洗消毒处理，记录详实。13.手术室应急手术器械与内镜处理须做到：清洗、消毒、包装、灭菌操作、监测规范，流程符合要求，记录详实。13.吸氧、呼吸机装置：（1）氧气湿化瓶、呼吸机湿化罐的湿化液使用灭菌水，每天更换；（2）连续使用的氧气湿化瓶每天更换消毒；（3）持续使用的呼吸机表面每日擦拭消毒22次，呼吸机湿化罐及管道每周更换消毒，明显污染时随时更换。14.负压引流装置：吸痰操作执行人一部位一管
8、：储j三每班及时倾倒，每天清洁、消毒，使用结束后进行终末消毒。15.对脏污织物和感染性织物进行分类收集，确认的感染性织物应在密闭收集。感染性织物使用专用包装袋（橘红色）。现场查看消毒隔离执行的情况，提问消毒知识1 .一项不符合要求扣2分2 .回答问题桥善1人次扣0.5分。项目考核标准考核方法扣分标准扣分及原因得分医务人员手卫生（10分）1.手卫生设施齐全：（D刷手刷由医院消毒供应中心统一处理、供应；（2）刷手刷及装放容器、无菌毛巾（无菌干手纸）、洗手液、手消毒设施配备、使用符合要求；2.严格执行手卫生、实施术前外科刷手及外科手消毒：（D手术室医、护人员实施术前外科刷手及手消毒，且操（2）麻醉医
9、师及巡回护士等医医务人员实施洗手或卫生手消毒，且操作规范。3.科室每年至少1次手卫生培训，严格按照手卫生规范及时洗手或手消毒；手卫生依从性280%、正确率295%,知识知晓率100%,每月自查，每季度分析手卫生监测资料，发现问题及时改进。现酥看，提问相关知识。1 .一项不符合要求扣2分2 .回答问题不完善1人次扣0.5分，不回答扣1分。卫生学监测（10分）1.每季度对医务人员卫生手消毒、空气及物体表面消毒效果进行监测，记录详实。2.标本采集方法正确，检验报告单书写规范，结果详实。3.当怀疑医院感染暴发与环境、医务人员手卫生、消毒或灭菌质量等有关时，进行目标微生物检测。4.按照要求进行灭菌器监测
10、：物理参数监测、化学监测和生物学监测符合要求。记录详实，资料登记保存完整。5.使用中的消毒剂每季度进行微生物污染监测。6.对于性能不稳定的消毒剂如含氯消毒剂应现配现用，配制后进行浓度监测，符合要求后方可使用。查看各项监测i腺。一项监测不符合要求扣1.5分。医疗废物管理（10分）1.严格落实医疗废物管理制度，传染病、疑似传染病、急产孕妇的胎盘、死胎及死婴符合相关管理规定（须有告知书）。2.医疗废物按规定分类，生活垃圾不得混入医疗废物容器内o日产日清，护士与回收人员严格殡，磁字相关登记保存4年O3 .医疗废物3/4满及时严密封口，疑似或确诊传染病，耐药菌感染的病人产生的医疗废物使用双层包装。4 .标签项目填写完整，封扎符合要求。5.利器盒标注开启时间、科室，存放接触患者血液/体液的利器盒不超过48小时，存放未接触血液/体液的利器盒（如存放配药用的针头、玻璃安瓶等）3/4（利器盒身标注红色警戒线处）及时关闭。6.输液涉及使用细胞毒性药物（如肿瘤化疗药物等）的输液瓶（袋），按照“药物性废物”处理，少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。现场杳看分类、封口、记录一项不符合领Il2分
