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1、提高护理运行病历完整性主题选定：护理运行病历，主要是指正在住院诊疗的患者护理病历，且符合医院病历质量管理小组制定的病历完整性规定。护理运行病历的完整性是护理工作质量的综合体现，是综合评价医院医护质量、技术水准、管理水平的重要依据。同时，护理文书也是医疗机构的重要举证材料证明，是护士为患者实施全面护理过程的真实记录。规范的护理记录不仅能真实反映医院的护理管理水平，而且能为处理医疗事故和纠纷提供可靠的法律依据。鉴于其重要性，我科自20XX年12月至20XX年9月开展“提高护理运行病历完整性”的质量改进项目。现况调查与原因分析：因护理工作繁忙和琐碎，护士的病历书写能力又参差不齐，使得护理病历的完整性
2、往往不够，特别是运行病历完整率低（调查结果显示为86.2%89.1%）腹部腔镜外科统计20XX年1月14日至2月13日抽查的50份护理运行病历，根据护理病历完整性检查表（不符合项：总项数100%,分子分母均去除不适用项数，保留一位小数点）进行检查。结果是,护理运行病历完整率为86.9%；主要缺项漏项在于，入院评估单为37.1%,健康教育单为29.6%,护理计划单为22.2%,其他为IL1%。图2导致护理计划遗忘漏评的原因工作旅程病房护士对护理病历不重视一叭作忙宣教不及时.不认真.曲成漏项各班病历书写未所接温雅簿护理一对患者病情不了 Mq护士综合信息平台反应慢-/1PoA老旧计算机老旧一不支持沪
3、理丁作一叱卜对护理工作不配合不重视文化用度低护士站办公设备患者及家属图3导致健康教育漏评的原因基于上述情况，我们运用鱼骨图分析导致护理运行病历不完整的因素类型，以及试图找出造成这些不完整的具体原因（见图1、图2、图3）0PDCA循环:P依靠团队协作，针对图1、图2、图3所列原因制定对策和质量指标监控计划。数据来源：医院外一/外二病区各楼层责任组长运用护理病历完整性检查表对运行病历进行检查的登记表。数据收集方法：随机抽查医院外一/外二病区20XX年3月1日至9月30日期间的运行病历。样本量大小：运行病历50份。数据监测期限：20XX年3月1日至9月300,以后每月30日采集数据。持续监测。目标值
4、：护理病历完整性符合率90%,根据护理部目标管理的要求制定。D1 .科室人员培训：内容包括病历书写、专科知识、责任心及提升医护的沟通能力。2 .办公设备更新：20XX年1月更换PDA设备、老旧计算机和计算机软件系统。3 .病历监控：质控护士每日检查护理现病历是否完整，有缺项遗漏者，及时记录于科室病历质量检查本，督促改正；每周质控护士用护理病历完整性检查表不定时抽查5份护理病历；护士长每周收集护理病历完整性检查表予以统计归纳；当班护士每天及时查看病历质量检查本，当日完成修改；同类错误累计超过两次者，短信或个别提醒；护士长在晨会、周会、科务会议上及时公布共性检查结果，敦促及时改进；加强团队合作，形
5、成互相监督，及时互相纠正，提高病历完整性。4 .资料收集和监控：专人收集资料，护士长每周核实数据，项目小组每月开展讨论。C质量改进成效：经过综合干预和跨团队协作，我科提高护理运行病历完整性质量改进项目获得明显成效。20XX年5月1日至9月30日的数据显示。护理运行病历完整率较之前均有显著提高，平均完整率为95.25%,较之前提高8.35%,完全符合护理病历完整性符合率90%的目标值。A我科通过制定护理运行病历完整性检查表登记本，及时回馈检查情况，不断改进，并维持成效。进一步的改善空间主要是：护理电子病历更新较快；科室每月利用科务会议开展病历书写培训；制定20XX年本病区病历书写具体要求，针对更新内容及科室常见病历书写问题组织培训；及时调整病历完整性检查表单，保证持续适应临床需求。
