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1、处方点评制度I目的提高处方质量，促进合理用药。II范围适用于全院各临床科室、药学部、医务科。III制度一、组织管理在药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量与安全管理委员会领导下，由医务科和药学部共同组织实施。医院成立处方点评专家组，专家组负责为处方点评工作提供专业技术咨询。药学部成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。处方点评工作小组成员应当具备以下条件：具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识；具有获得新药和临床正确、适宜使用药物新知识的能力；熟悉相关的药事法律法规；具有中级以上药学专业技术职务任职资格。二、处方点评的实施细则（一）抽样方法和抽样率：在处方前置审核系统审核基础上,每月随机抽
2、取周末门急诊处方各200张，由处方点评工作小组进行点评；病房医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不少于1%,且每月点评出院病历绝对数不少于100份，按照处方点评工作表进行点评。（二）每月对各病区运行病历、出院病历的用药医嘱进行抽查,评价患者就诊前和遵医嘱使用的药品是否在病历中记录，评价病程记录中是否有明确的用药依据及分析，分析评价医嘱书写规范与药物临床使用适宜性，对抗菌药物合理使用、中药注射剂的合理使用及超常用药情况进行重点检查，实施干预、提出改进措施。（三）药学部每月提供前一个月用量最多/总金额最大的前10种药品；每月用量最多/总金额最大的前10种抗菌药物。（四）逐步建立健全专项处对特定的药物或
3、特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的处方点评。（五）处方点评工作坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。三、处方点评的结果处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价。处方点评时需查看医师开具药物是否遵循合理用药的原则、按照药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”等要求进行，开具注射药品时要注意药物配伍禁忌。处方点评结果分为合
4、理处方和不合理处方。符合处方管理办法的判为合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。（一）有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：1 .处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范。2 .医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的。3 .药师未对处方进行适宜性审核的（包括处方后记的审核、调配、核对、发药栏目中无审核调配药师以及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）。4 .新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的。5 .西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的。6 .未使用药品规范名称开具处方的。7 .药品的规格、数量、剂量单位书写不规范或不清楚的，缺乏剂量单位的
5、。使用pm.医嘱时，未写明具体给药条件的。8 .用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句的。9 .处方修改未签名及注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的。10 .开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的。11 .单张门急诊处方超过五种药品的。12 .无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的。13 .开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的。14 .医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的。15 .中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，
6、或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。16 .多组药物静脉输注时，需分瓶列出配方，有必要注明使用顺序而未注明者。（二）有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：适应证不适宜的；遴选的药品不适宜的；药品剂型或给药途径不适宜的;用法、用量不适宜的；联合用药不适宜的；重复给药的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；其它用药不适宜情况的。（三）有下列情况之一的，应当判定为超常处方：无适应证用药；无正当理由开具高价药的；无正当理由超说明书用药的；无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。四、点评结果的应用与持续改进（一）每月对处方点评结果进行反馈并通报不合理处方。根据处方点评结果，对医院在
7、药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议。（二）医院将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关的奖惩制度。五、监督管理与奖惩措施（一）各科室要重视处方点评工作，加强组织领导，加强监督管理，加强处方质量和药物临床应用管理；规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定；定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育。（二）对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评、处罚等措施，每月对不合格处方、医嘱在医疗质量信息简讯，按考核标准扣相应的考核分。（三）医务科将对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，警告后仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的,取消其处方权。（四）药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院应当采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，应当依法给予相应处罚。IV参考依据1 .处方管理办法（卫生部令（2006）第53号）2 .医疗机构药事管理规定（卫医政发（2011）11号）医院处方点评管理规范（试行）（卫医管发（2010）28号）
