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1、手术室提高术后管道标识完备率主题选定：患者在手术前后因为准备工作和临床治疗的需要，会放置各类管道通路，如留置导尿管、术后各类伤口引流管等。这些管道通常关系到患者术后病情观测和康复治疗，有些甚至关系到手术成败和生命维持。各类管道依据其对患者生命维持和治疗的重要性可分高、中、低三个危险等级。完备的管道标识要求做到：字迹清楚不褪色；标注的管道名称准确；风险种类准确；需注明有效期的要标注有效期；标签粘贴的部位和方法准确。手术室作为大部分留置管道的起始科室，有责任提高管道标识的完备率，方便临床医护人员辨识、管理。错误或不完备的管道标识,容易误导临床护士，造成各类不必要的操作失误和差错，严重时还会影响到患
2、者后续治疗和康复。经抽样调查统计发现，我院20XX年3月的手术患者术后各类管道标识的完备率只有76.3%o现况把握与原因分析：依据医院护理部关于管道管理制度N-A0410-076管道风险管理制度(20XX-04-D)的要求，抽样调查手术室患者术后管道标识的完备率，主要从标识分类错误、有效期错误、未粘贴标识、粘贴方法不正确和书写工具不合适等多个指标进行评判。要求按照管道标识的危险等级分类来正确选择颜色分类(绿色一低危，橙色一中危，红色一高危），使用签字笔或圆珠笔书写，字迹清晰正确注明管道名称，粘贴部位正确、牢固等。调查结果显示，目前患者术后各类管道标识的完备率只有76.3%,通过QCC小组活动的
3、圈能力测评，确定本次检测指标的目标值为90.5%。工作流程简介：术前或术中手术医生放置各类管道，由巡回护士填写管道标签并与手术医生核对，术后巡回护士正确粘贴标签，检查管道并核对标签,如有错误或其他疑问再次与手术医生核对并重新填写标签、粘贴，巡回护士检查无误后病人离开手术室。将管道标识查检表作为工具（见表Do手术室统计各种管道标识的情况，结果如表2所示：表1管道标识查检表编号H期患者姓名患者管道总数正确管道1.标签标识出现的问题巡回原因未粘贴标签分类错误书写工具不合适有效期惜谋粘贴方法不当I2345表2管道标识查检结果项目错误计数错误种类百分比标签完备率未粘贴标签Il11.1%97.4%有效期错
4、误或未写3838.4%90.9%粘贴方法不当3636.4%91.3%书写工具不合适1313.1%96.9%管道分类错误I1%99.8%错误/检查数总数99/41623.7%76.3%我们以80/20原则，由统计发现标签的有效期错误或未写和粘贴方法不当（两者合计74.8%）等，作为这次改善活动的主题。某一项结果的形成必有其原因。依据“三现法则”至现场、看现物、做现场查证，运用QC手法之“鱼骨图”，详细找出引起管道标识不完备的常见原因（图3）,并解析其诱因。环境方式管道标识不完备PDCA循环：P我院手术室成立QCC小组，自20XX年4月开始进行“提高术后各类管道标识完备率”的质量改进项目。依靠团队
5、策划，设计查检表并开展抽样查检，再根据抽样调查结果，以及结合圈能力设定目标（术后管道标识完备率90.5%）。针对鱼骨图所示原因进行解析，并进行真因验证，得出主要因（图3中圈内所示）。根据主要因，拟定可行对策，按要求投票，产生可采取的措施，并确定落实措施的人及落实时间。表3原因解析及要因选定改善项目原因投票赞成人数赞成百分比选定仃效期错俣或不检有不到位342.8%遗忘685.7%突发状况228.5%书写工具不合适571.4%无书写工具342.8%缺乏监督机制685.7%故乏奖惩457.1%所任心不强342.8%交接班不完善114.2%标等放置混乱685.7%缺少标签571.4%对业务不熟悉228
6、.5%粘贴方法不当工作不细致342.8%缺乏监博机制685.7%缺乏奖惩457.1%责任心不强342.8%对业务不熟悉7100%有事耽搁228.5%我们将查检的真因，利用品管5W1H方法，经由圈员讨论及评分后，利用脑力激荡法找出改善对策（见表4）。表4真因选定及对策拟定问题其因对策评价总分采纳执行时间货出人对策编可行经济性效益性有效期错误或未标识遗忘加强责任心教自20283280制作警示语提醒353025902标签放置混乱缺少标签制作专门放置标签的容器,每个手术间定点放更3535351053固定人员裁剪、发放35262182书写工具不合适给每人发圆珠艳35202575在专用容器内配备阴珠笔35
7、35351053缺乏监督机制由洗手护士监督35251575由发苏室护士监督35301580由质控组长监督：每周抽查50例，周一反馈检查结果.3535301005缺乏奖惩建立惩罚措施，3次以上不改正者，罚裁剪管道标签353030951粘贴方法不当业务不熟悉晨会培训更换引流管的操作规程.讲解正确粘贴标识的重要性，演示正确的粘贴方法3535351054质控护土每天单独示教20253580缺乏监督机制由洗手护士监督35251575由复苏室护士监督35301580由质控组长监督每周抽杳50：3535301003缺乏奖惩建立惩罚措施,3次以上不改正者.罚裁剪管道标签35303095I注：全体圈员就每一评价
8、项目，立足可行性、经济性、效益性等因素选定对策。评价方式：优5分、可3分、差1分.圈员共7人，总105分，以80/20定律，84分以上的为实行对策。D1 .对策一:建立惩罚措施。负责人：实施日期：5.15-5.29实施步骤：建立惩罚措施，在检查过程中做下记录，累计发现3次以上不改正者，给予“裁剪管道标签”的处罚，以适用于房间各个管道标签。2 .对策二和对策三：制作警示语提醒，制作专用容器，标准化配置标签、圆珠笔。负责人：实施日期：6.26-7.14实施步骤：前期共同讨论设计了一个专门用于放置标签的容器,在外面定做完成后，每个手术间定点放置，再在专用容器内配备圆珠笔，便于大家书写时能够及时获取标
9、签及工具。3 .对策四：开展管道标识管理的业务培训I。负责人：实施日期：6.26-7.14实施步骤：晨会培训粘贴管道标识的操作规程，讲解正确粘贴标识的重要性，演示正确的粘贴方法。4 .对策五：建立质控组长不定时抽查的监督机制。负责人：实施日期：6.26-7.14实施步骤：由质控组长监督，每周抽查50例，周一反馈检查结果。数据采集由各对策负责人在实施日期内抽查统计。C质量改进是一个循序渐进的过程，管道标识的完备率超过95%是我们不断努力的目标（对于大样本量，低于5%为小概率事件）。在活动延续期间，我们持续进行管道标识完备率的质量控制与提升，惊喜地看到越来越接近理想的目标。经过改进，20XX年3月
10、20XX年7月，手术患者管道标识的完备率呈现较大提升，由76.3%升至93%。通过实施各种对策，提高了手术室护士的严谨性和责任心，减少了其他临床科室的工作量，为患者和临床医护人员提供了手术室的优质护理服务，拓展了手术室优质护理的内涵。手术室的护理不仅是面对患者，为患者提供高质量的手术相关护理，同时作为一个特殊的护理单位，也要为广大临床医护人员提供各种服务和便利。A针对存在的问题，我们觉得此项活动还需要广大临床手术科室支持，提出持续改进意见，如肝胆胰外科病房提出“针对不同部位的腹腔引流管，应该用具体部位名称标明每一根不同的名字”。调查发现，部分低年资手术室护士由于不熟悉解剖、工作不够细致等有将所有腹腔引流管都标记为“腹腔引流管”的情况。因此，我们再次培训科室人员，要求每一根引流管，特别是普外科等有较多引流管的患者，需要将每一根都标记专有名称，与医生的手术记录相吻合，这就需要巡回护士在术后与手术医生进行良好的沟通，双方确认名称无误。另外，抽查的力度也需要加强，尤其在手术量大，工作繁忙的时候，更加容易出现疏忽。在数据采集方面，如果可以做到双盲将更有可信度，这点需要非本科室人员支持。在今后质量持续改进中，主要原因已经有对策来解除，但还有一些次要原因，需要我们不断完善工作来提升手术室的护理质量。
