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1、护理质量安全自查报告及整改措施根据XX市卫计委关于医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院护理部对全院护理工作进行了全面的检查，现就检查结果及整改意见、措施汇报如下；（一）有健全的护理管理体系，职责明确，责任到人。制订了护理质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项护理管理制度职责。（二）加强全院护士的安全护理意识和法律知识教育，制订了护士在职培训计划及新护士岗前培训计划，严格按计划落实并定期考核。（三）加强护理质量与安全管理，成立护理质控小组，充分发挥质控小组的督促检查作用1、严格执行查对制度，提高对病人身份识别的准确性以及用药安全。2、防范减少病人跌倒、压疮事件，鼓励病人参与医疗安全管理
2、,告知病人诊疗的目的和风险。3、加强全院护士的安全护理意识和法律知识教育，定期进行护理安全隐患检查，鼓励主动报告医疗不良事件，对不良事件进行原因分析，提出整改措施并有记录。4、严格执行各项护理制度及护理操作流程，做好护理安全工作,对患者进行分级护理，患者的护理级别与病情相符。（四）加强院内感染管理，加强医务人员职业防护管理1、加强感染管理知识培训，提高医务人员院感意识，组织护理人员进行医院感染知识培训。2、严格遵守执行消毒隔离制度，作好随时消毒、终末消毒、日常消毒灭菌工作。使用后的物品按处理原则进行消毒，一次性物品、医疗垃圾按要求管理、使用、处理。3、强化手卫生管理，根据医务人员手卫生规范，加
3、强各级医务人员手卫生培训及宣传，完善手卫生设施，提高医务人员手卫生意识和依从性。4、加强医院消毒药械及一次性医疗用品的审核工作。定期对一次性医疗用品，消毒药械的使用及证件进行检查。5、指导医务人员卫生安全职业防护工作，增强医务人员职业暴露防护意识，认真落实职业暴露防护措施，确保员工职业安全。（五）深入开展优质护理服务，提高病人满意度存在的问题1、输液卡签字不规范，实际输液滴数与签字不符；2、对患者的健康教育落实不到位；3、个别护理人员对护理风险应急预案掌握欠全面；4、护理人员手卫生依从性不够。整改措施：1、规范输液卡签字，加强病房巡视力度，向病人宣教不得随意调节滴数，做到实际输液滴数与签字相符。2、加强病人的健康教育宣教，充分利用治疗和护理时间向病人讲解疾病相关知识。3、加强护理基础知识的学习，利用空闲时间进行应急预案演练,提高护理人员对突发事件的反应能力。4、加强手卫生知识培训，要求人人熟练掌握七步洗手法与洗手指征，全面提高护理人员手卫生依从性和院感意识，护士长加强督导检查。通过自查，我院护理工作仍存在不足之处，在今后的工作中我院将加强护理质量安全管理，严格落实各项护理核心制度，认真开展优质护理服务工作，使我院护理工作更上一层楼。XX医院护理部20XX年03月01日
