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1、个案护理病史记录I护理评估单1、一般资料：姓名XX性别男年龄53病室R2床号02住院号0717XXX民族汉籍贯XX宗教无婚姻已婚职业职员文化程度高中4职工医保；口个体医保；口自费；口其他入院日期时间XXXX年07月01日13时48分通知医生时间XXXX年07月01日14时29分入院诊断：支气管哮喘急性发作中毒持续部分控制肺部感染高血压病既往史高血压病史2年药物过敏：Y无；有入院方式：Y步行；扶轮椅；口平车从何处入院：口急诊；4门诊；口转入；口其他饮食：q一般；口特殊饮食：皮肤情况：Y良好；口伤口；口压疮睡眠：口好；4一般；口不好：口失眠；口多梦；惊醒；口少于4小时/晚2、入院宣教内容：3、L介
2、绍主管、床位医生、责任护士。4、2.每天早上6:00护士开始进病房做各项治疗(包括抽血、打针、量体温和发药)，下午的治疗是在13:00以后进行。5、3.每周一至周六7:0015:00留取标本，放于污洗室指定地点，并告知责任护士,我们将尽快通知予以送检。6、4.住院费用可在走廊自动查询机处查询。5 .您在住院期间请穿防滑拖鞋以防滑到，并妥善保管好您的财务。6 .不能穿病衣裤出医院。7谢谢您的配合，祝您早日康复三、简要病史：主诉:间断咳嗽5年，再发20年现病史:患者入院五年前出现咳嗽咳痰，白痰为主，自述喘息症状不明显，每逢喝酒后出现咳喘症状明显，对症止咳平喘治疗后症状可缓解，但患者症状反复发作，2
3、013.1.30在外院就诊，胸部CT提示双肺散在慢性炎症，肺功能提示FEV1：60.5%;FEVl/FVC:74.2%o当时予以对症化痰止咳治疗，症状好转不明显夜间喘息症状明显，当时考虑支气管哮喘可能，予以加用顺尔宁等治疗后症状一度好转，但停药后反复出现，间接吸入舒利迭疗，症状一度控制可，但患者再次自行停药，症状反复发作，2014.7月在我科住院，查肺功能：通气功能正常;残气增加;弥散功能正常:气道阻力正常(FEVl:2.67(86.2%);FVC:3.34(88.7%);FEV1/FVC:79.7%);血常规：嗜酸性粒细胞绝对数0.68*109L,总IgE1798.OolU/ml;诊断为支气
4、管哮喘急性发作，予以抗感染、抗炎、解痉等治疗缓解，后间接吸入舒利迭50/250,上月因病情稳定自行停药。本06-10日又出现咳嗽，咳较多白色浓痰，感胸闷、气喘明显，来我院就诊，予以信必可都保(320/9)吸入、孟鲁司特等治疗，气喘较前缓解，无发热痰血，无盗汗纳差，无心悸等不适，现为就进一步治疗，收入院。患者自本次发病以来，精神尚佳，食欲正常，睡眠尚可，大小便如常，体重未见明显下降。过去史：平素健康状况良好。有高血压病史两年，未药物治疗。预防接种史按规定。个人史：出生于原籍，生长于原籍。家族史：无。婚育史:已婚已育，家人体健诊断：1.支气管哮喘急性发作中度持续部分控制2 .肺部感染3 .高血压病
5、典型的临床表现(包括症状、体征和异常报告)：症状：发作前可有干咳、喷嚏、流泪、流涕、胸闷等先兆症状咳大量白色泡沫痰夜间喘息症状明显体征：叩诊：呈过清音听诊：两肺呼吸&粗异常报告：血常规检查：氧分压1氧饱和度1血红蛋白总量T氧饱和度氧合血红蛋白1还原血红蛋白T高铁血红蛋白T红细胞压积T肺泡动脉氧分压差T总IgET血红蛋白t中性细胞1嗜酸性粒细胞T嗜酸性粒细胞绝对数T(FEVI:2.67(86.2%);FVC:3.34(88.7%);FEV1/FVC:79.7%)四、护理评估1.自理程度与Bl评分：自理程度轻度依赖二级护理95分饮食营养：牙齿：Y正常义齿缺损口腔粘膜：”完整充血破溃出血白斑增加量少
6、许进食：较前开始时间：正常 减少量营养状况：身高170Cm体重65kg发育:体胖消瘦Y正常一P普食咀嚼困难：吞咽困难呛咳饮食半,贡饮水量流质嗜好：咸甜酸辣4无排泄情况：大便：q正常失禁腹泻1次/d便秘柏油便便血造屡小便：7正常失禁排尿次数次/dml/次尿潴留尿血导尿管其他：大量出汗（有；4无）肢体：4正常骨折残缺瘫痪义肢：左右活动方式：Y下地活动床上活动借助工具：拐杖轮椅自理：全部Y部分（进食穿衣沐浴入厕）依赖：Y沐浴入厕活动：正常活动后疲乏Y活动后心慌气短活动后疼痛体位：自主患侧卧位强迫体位半卧坐卧Y半卧位平卧位俯卧位侧卧位睡眠/舒适：Y正常无法入睡早醒睡眠h/晚纠正方法:个人/家庭：对疾病
7、的认识：完全认识部分认识不认识态度：正确对待4很重视忽视其他心理社会因素：平静忧郁4害怕忧愁无助焦躁依赖攻击就业状态：4固定职业丧失劳动力（长期短期）住院顾虑：4无经济问题自理能力其他2.护理体检生命体征：T36.8C；P78次/min：Y规则；不规则（规则）；R20次/min；BP135/99mmHg意识：Y清醒嗜睡模糊昏迷谙妄定向力：Y准确障碍（自我时间地点人物）语言表达：4正常失语含糊体语纠正方法：视力：Y正常失明（单/双）视力障碍纠正方法：远视/近视白内障/青光眼听力：Y正常减退左/右重听失聪纠正方法：呼吸：形态：正常深q浅/夬慢憋喘端坐呼吸咳嗽：无干咳脓性痰檄易咳出不易咳出辅助呼吸：
8、q无气管插管气管切开机械呼吸简易辅助呼吸皮肤：完整性：q完整压疮部位范围深浅分泌物颜色：7正常苍白发绢潮红暗红色出血点皮疹瘀血黄染部位其他：q无水肿部位：足、小腿凹陷性非凹陷性瘙痒脱水：无轻度中度重度（表现为）胃肠道症状：Y无恶心呕吐呕吐物量色腹胀腹痛：部位（）腹部：Y软肌紧张压痛/反跳痛腹水（腹围）引流管：Y无有（类型引流液）造屡口：4无有肛周：Y无异常肛裂外痔肛屡六、专科检查（肺部听诊）：两侧呼吸音粗。七、对疾病认识情况（心理特征）：哮喘发作时出现呼吸困难，造成患者焦虑、烦躁不安。反复发作的患者易对家人、医护人员或平喘药产生依赖心理。当哮喘缓解后，患者常常担心哮喘更发，不能痊愈而影响生活和
9、工作。八、治疗与用药：遵医嘱给予用药：1.平喘：益索2 .抗感染：来立信3 .解痉：布瑞平4 .雾化吸入：宝丽亚九、观察要点：1、严密观察病情变化。2、观察患者皮肤及黏膜有无发绢、肢端湿冷。3、监测患者氯饱和度、血压等情况。4、随时观察皮肤粘膜的颜色和意识形态。5、必要时进行血气分析。十、潜在并发症与护理措施：潜在并发症：呼吸衰竭1 .合理用氧给予低流量、低浓度持续给氧2 .通畅气道，改善通气及时清除痰液。清醒病人鼓励用力咳痰，对于痰液黏稠病人，要加强雾化。稀释痰液，咳嗽无力者定时协助翻身、拍背，促进排痰，对昏迷病人可机械吸痰，保持呼吸道通畅。按医嘱应用支气管扩张剂，如氨茶碱等。对病情重或昏迷
10、病人气管切开或行气管插管，使用人工机械呼吸器。3 .用药护理遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。遵医嘱使用呼吸兴奋剂（如尼可刹米、洛贝林等），必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，防药物过量：对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。4 .观察病情，防止并发症密切注意生命体征及神志改变。及时发现肺性脑病及休克；注意尿量及粪便颜色，及时发现上消化道出血。潜在并发症：水电解质和酸碱失衡由于哮喘发作，缺氧，摄食不足，脱水，心，肝尤其是呼吸和肾功能不全，常常并发水，电解质和酸碱失衡，这些均是影响哮喘疗效和预后的重要因素，要努力维持水，电解质和酸碱平衡，每天甚至随时监测电解质和进行
11、动脉血气分析，及时发现异常，及时处理。11护理计划单(PEIO)(一)护理诊断/问题(列出相关因素)(二)预期效果(三)护理措施(理论依据)(四)效果评价P1：低效性呼吸形态：与支气管痉挛、气道阻塞或水肿有关。P2：焦虑及恐惧：与长期疾病困扰有关。P3：知识缺乏：缺乏自我检测病情及正确使用吸入器等相关知识。P4:有跌倒坠床的可能：P5:潜在并发症：呼吸衰竭。EL患者呼吸困难缓解，能进行有效呼吸。E2.患者能够恢复信心并消除紧张恐惧感。E3.患者了解本病发生发展的相关知识，能积极配合治疗并逐渐建立良好的生活方式、摄入合理膳食、遵医嘱定时、定量用药。E4.能做好预防措施或发生后能够及时采取措施。E
12、6.患者未发生并发症或发生后能够及时发现并采11：(1)患者在空气清洁流通处取坐位休息，避免再次进食海鲜，必要时立即吸氧。(2) 立即用吸入剂缓解喘息症状，可以用2-受体激动剂如沙丁胺醇、特布他林等手持定量气雾剂，也可用糖皮质激素如二丙酸倍氯米松(必可酮)气雾剂o如吸入的是糖皮质激素，在吸药后需用清水漱口。(3) 积极给予患者心理安慰O(4) 密切观察患者病情变化12:护士应加强巡视，了解患者的需要并及时处理。安慰患者使之产生信任和安全感。通过暗示、说服、诱导等方法稳定患者情绪、放松身心。13: (1)为患者讲解疾病相关知识、做好健康宣教。(2) 指导患者根据自身情况，培养良好的生活习惯，避免
13、接触变应原。保持室内空气新鲜流通、温湿度适宜。避免摄入易于诱发哮喘发作的食物。保持有规律的生活。(3) 嘱患者遵医嘱用药，指导患者正确使用定量雾化吸入的方法。14: (1)做好相关安全护理，避免摔倒。01：患者气急缓解。02：患者消除紧张恐惧感。03：患者对疾病相关知识有了一定的了解。04：患者未有受伤。05:患者未发生并发症。取相应措施。15：(1)密切观察生命体征及神志情况。(2)给予低流量、低浓度持续合理给氧。(3)改变不良生活作息、合理安排休息与互动保持病室环境安静，保证充足睡眠。m、护理病程记录(动态记录)日期时间护理记录签名(PIO)学生老师XXXX/7/114:30患者于今日上午
14、入院,轻度依赖，Bl评分95分，予二级护理普食。Pl.：低效性呼吸形态：与支气管痉挛、气道阻塞或水肿有关。11：(1)患者在空气清洁流通处取坐位休息，避免再次进食海鲜，必要时立即吸氧。(2)立即用吸入剂缓解喘息症状，可以用仇-受体激动剂如沙丁胺醇、特布他林等手持定量气雾剂，也可用糖皮质激素如二丙酸倍氯米松(必可酮)气穿剂。如吸入的是糖皮质激素，在吸药后需用清水漱口。积极给予患者心理安慰。(3)密切观察患者病情变化。01：患者气急缓解。XXXX/7/210:25P2：情绪激动、精神紧张及恐惧：与长期疾病困扰有关。12:(1)安慰体贴病人，提供一根舒适、安静、整洁的住院环境。(2)用通俗的语言向病
15、人讲解发病原因及预后情况，使病人正确对待病情。(3)用语言和非语言性安慰，帮助患者减轻焦虑。02：患者能够恢复信心并消除紧张恐惧感。XXXX/7/311:30P3：知识的缺乏：与缺乏对本病的了解有关。13:(1)为患者讲解疾病相关知识、做好健康宣教。(2)指导患者根据自身情况，培养良好的生活习惯，避免接触变应原。保持室内空气新鲜流通、温湿度适宜。避免摄入易于诱发哮喘发作的食物。保持有规律的生活。(3)嘱患者遵医嘱用药，指导患者正确使用定量雾化吸入的方法。03：患者对治疗知识有一定了解。XXXX/7/414:55P4:有跌倒坠床的可能13:做好相关安全护理，避免摔倒。03:患者未有受伤。XXXX/7/911:30患者于今天下午出院，给予健康教育与出院指导。健康教育与出院指导：健康宣教（1）向患者和家属介绍疾
