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1、新生儿科提高住院病历质量持续改进报告书2014年3月XX医学院第一附属医院新生儿科提高住院病历质量管理小组提高住院病历质量（）F”阶段（Findaprocesstoimprove）发现问题阶段1、2013年5月27日质控科提示我科住院病历问题较多：1）首次病程格式不规范，不要“因于入院直接写主诉；2）复制现象仍有发生，以上将判为乙级病历；3）有乙级病历一份（出院病历）。（二）“0”阶段（OrganiZeateanthatknowstheprocess）成立CQI小组我科成立了提高住院病历质量持续改进小组：组长:副组长：质控员：组员：（三）C阶段（Clarifythecurrentknowled
2、geoftheprocess）明确现行流程和规范；查找最新知识和有用的信息1.改进前我科住院病历上交流程，如图Io归档图1改进前我科住院病历上交流程2.调查我科出院病历质量现状。见表1。表1新生儿科出院病历质控调查调查时间6月5日6月6日6月13日1）仍有复制迹象；张明海：378595首页模糊，入院评估单未填全；2）时间出错；378394首页死亡尸检项涂改，门诊病历未填存在的问题3）漏项；4）鉴别诊断不妥；全；刘小生：377973缺修正诊断；缺修正诊断。洪虹：378289死亡诊断写成修正诊断，门诊病历未填全。3.制定目标：院内甲级病案率90%,病历催补率小于5%o科内错误率小于10%o（四）U
3、”阶段（UnderStandthecausesofprocessvariation）问题的根本原因分析1 .根据调研的资料绘制鱼骨图，如图2.2 .根本原因主要有以下几点；1）工作责任心较差；对病历书写的规范性认识不够；2）缺乏培训，未认真学习医院医疗文书书写规范；3）管理力度不够，处罚力度不够；4）复制现象是一种减少工作量，不思考的行为，容易出错，但习惯较难更改。时特多医师管理黄任心不强学生书写，未检查工作时间短科主任太忙组织培训少大家都这样写病历对病历书写的规范 性、重要性认识不够电子病历信 息系统不完 善，不好使质控科病 历检查少管床医师4 人，太少病 历 质 量 差质控员质控力 度不够
4、上级医师审查 力度不够危重抢 救时间 多，写 病历时 间少病历特殊， 每个病人每 天1-4次病 程记录，耗处罚 力度电子病历容易复制，但非常容易出现原则性错误环境病人多，时间 匆忙未认真学习病历书写规范缺乏培训图2病历质量差原因分析（鱼骨图）（五）U”阶段（SeIeSttheprocessimprovement）选择流程改进方案1.改进方案1）加强教育，认识到病历书写的重要性。2）加强学习：针对每月出现的主要问题开展培训，每月1-2次；12月前完成形式合格，然后逐步加强病历内涵建设。3）对运行病历质量控制：每月抽查1次。4）出院病历质量控制：对所有出院病历科内质控小组严把质量关。5）加强质控扣
5、款：每处错误扣10元，严重错误扣50元。出现严重复制现象和出现同样错误者，加倍质控扣款。2、改进病历质控及上交流程：见图3.图3拟改进的病历质控和归档流程图（六）P”阶段（Plantheimprovementandcontinueddatacollection）一计划阶段1 .持续改进计划：1）加强学习：从6月开始开展培训，每月2次；并针对每月出现的主要问题进行点评，12月前完成第一轮培训。2）对运行病历质量控制：每月抽查1次。3）出院病历质量控制：对所有出院病历科内质控小组严把质量关。4）加强质控扣款：每处错误扣10元，严重错误扣50元。出现严重复制现象和出现同样错误者，加倍质控扣款。形成常
6、态化质控。2 .利用甘特图绘制计划表，见表-2。表2.提高病历质量持续改进工作方案（轨进图）任务列表具体内容6.46.5-6.106.10-7107月8月9月10月Il月12月1月2月3月4月5月III协调会议IIIII1谓查研究IIIII2病历质量书国培训纣癖主更向嵬遵行烙MIIIIII3运行病历质量抽查无大殿复新科内例装*小于10IIII4出院病历廉量控割随六霸历拿补率小翕历内瑞明M靛高I1.III5料收集II67统计分析克最而A藏告-II-11（七）D阶段（Dotheimprovement,datacollection,andanalysis）,实施阶段1.常态化加强教育，认识到病历书写
7、的重要性；3 .每月培训病历书写相关内容，见培训记录；部分培训记录和内容及考核：见图4-20o图4 6月培训签名图6 6月培训内容图7 7月培训签名图5 6月培训内容图8 7月培训内容图9 8月培训签名襁喝IM：Z色中攵时t时.和m的N叩拜一娟*距$y近2,MA*4IilU，图108月培训内容表36-12月科内病历质控分析表6-12月科内病历质控分析月份6789101112陈路军11851611程小琴18洪虹388107814刘小生1017105181825张明海312727911合计16483322484758陈路军240450100380410程小琴10170洪虹3013575155190
8、180240刘小生12025019555290530540张明海301758020200270150合计180800800330106014001100科内病历质控项数科内病历质控金额以上内容见提高病历质量专项持续改进登记本。(八)阶段(CheCkandstudytheresults)检查阶段1.医院病历质量分析，见表4o表4医院病历质量分析医院病历质控月份101112病案室甲级率98%100%100%催补率10%3%2%7个工作日上交率98%99%及时完成率100%100%100%专家检查乙级病历010医院病历质控指标赣南医学院第一附属医院新生儿科(NICU&PICU)规章制度2013-12
9、0J20M-1讨论通过2014-1开始执行图29新生儿科制度T-病案室甲级率98%100%100%-催补率10%3%2%-7个工作日上交率98%99%-及时完成率100%100%100%()A阶段(ACttoholdthegainandtocontinuetoimproveprocess)处理阶段1 .固定我科病历质控及上交流程。见图3.2 .制定制度，将我科病历质控形成制度。病历质量质控制度：见图29-31I第七章奖惩制度欠乐也同3工IHl任心不昱.XiRffH.Mrtt先纷干处1.工作中发生仗祖R0Ia外.ae*e费*Mjt.g晶4ri0H.B二线氐，色术同JOI.3及.期*券“W光”长”
10、管孰再次发却X发吃隼IMW*“7金*”.河F出茶*梃.Bt*.”和u&km.tnmwD*ITi-4ME熄加立.，)lfit#.疔中，5E儿出腮It机4小加鼻4IMjt，-良JW”小.2. 行上，素鼠上生分帐内tifUff.m*iif.不冰0。帆计又外人IOla.bif*tttfffv.3. ，人A去体力硼、“觎H94G.图30新生儿科制度12.病历质t：单项否决性错误每处每次扣款5Q元，非单项否决错送雷重新打卬，*经20元,#单项否决不需亶新打卬，每欠10元,每份病历每人对顶IM元.烫修后仍重,相同娥奥，可再次启校.扁历出现书4说的,引迅区行扪扮的，枝1条处理，护理病历书有同比条款.Il玄检查
11、无医嗯，各种爵金羊检杳和有创栓查未注明理由的.检查单，检图31新生儿科制度3 .持续监控：病历质量监控将常态化进行。4 .科内问题较多，问题率58/119=49%,总体呈上升状态。见表3。进入下一个PDCA循环。表36-12月科内病历质控分析表6-12月科内病历质控分析月份67891011121185161118388107814IO171051818253127279111648332248475824045010038041010170301357515519018024012025019555290530540301758020200270150合计1808008003301060MOO
12、HOO30科内病历质控项数科内病历质控金额陈路军T一程小琴洪虹f刘小生-张明海XX医学院第一附属医院持续质量改进记录表时间：2013.6-2013.12科室：新生儿科持续改进项目：提高病历质量1、监测项目：提高病历质量2、预期目标：院内甲级病案率90%,病历催补率小于5%,科内问题10%。3.监测结果：2013.5.27质控科通知：新生儿科住院病历质量有较严重的问题。如：L首次病程记录格式不规范。2.乙级病历1份。4、问题叙文1：我科病历质量有较严重的问题5、原因分析：1）工作责任心较差；对病历书写的规范性认识不够；2）缺乏培训，未认真学习医院医疗文书书写规范；3）管理力度不够，处罚力度不够；4）复制现象是一种减少工作量，不思
