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1、肿瘤化疗药物不良反应处置预案肿瘤化疗药物不良反应处理在肿瘤治疗中起着至关重要的作用。由于肿瘤细胞与正常细胞间缺少根本性的代谢差异，导致所有的抗肿瘤药物在杀伤肿瘤细胞的同时，都可能对正常组织造成损害，尤其对增殖旺盛的细胞如骨髓、肠上皮、生殖细胞等具有抑制杀伤作用，若不及时处理会给患者带来不必要的痛苦，延缓或中断抗肿瘤治疗，甚至可危及生命。因此，密切观察、及时处理极为重要。WHo推荐的化疗药物副反应的分度为O级、I级、11级、In级、IV级，见表1。通常将化疗的毒副反应分为两大类，即近期反应和远期反应,或局部反应和全身反应。近期反应：一、静脉炎和坏死(一)有刺激性的化疗药物在静脉用药的过程中，如有
2、药物外渗(或漏出)，可引起疼痛性、化学性静脉炎甚至坏死。最具刺激性和导致皮肤坏死的抗肿瘤药物如下：氮芥(BCNU)、卡氮芥、柔红霉素(DRB)、阿霉素(ADM).丝裂霉素C(MMC).ACTD.长春花碱(VLB)、素C长春酰胺(VDS)、鬼臼嚷吩或(VM26)、鬼臼乙叉或(VPI6)。（二）预防1.溶液的配制严格按要求进行。2 .静脉穿刺部位避开关节和肌腱。3 .保证用药静脉通畅；注射药物前、后均以生理盐水冲洗。4 .观察用药部位有无发红及肿胀现象。5 .询问患者有无烧灼或疼痛感。（三）治疗尽管采用了十分仔细的操作，药物外渗仍时有发生。治疗的目的是限制药物扩散和减少永久性组织损伤。具体措施如下
3、。1.对于保留在静脉中的输液针，应立即拔出，更换部位。6 .局部应用热敷或冷敷。7 .注射拮抗剂或解毒剂，见表2。8 .给予镇痛药和（或）抗炎药。9 .对坏死形成者，将坏死组织切除，越早切除越好。二、过敏反应（一）发生率许多细胞毒类药物会引起不同程度的变态反应。1.左旋门冬酰胺酶（L-ASP）：可致严重的过敏反应，发生率为6%43虬过敏反应随剂量增加而增强。单药发生高于联合用药，静脉用药高于肌内注射。过敏反应多出现在接受治疗的2周至数周内。2 .DDP引起过敏反应的发生率为1%2%,与博莱霉素（BLM）和VCR联合应用时，约5%可发生致命性过敏反应，需特别注意。3 .烷化剂：引起的过敏反应以马
4、法兰发生率为高，静脉用药的发生率为2.4%,口服仅可见皮疹发生。BCNU局部应用主要为尊麻疹和接触性皮炎。4 .抗生素类抗癌药物:BLM.ACTD.DRB.ADM等很少引起重度过敏反应。BLM引起的主要反应是发热、寒战、呼吸困难和低血压等，多发生在用药后14小时。5 .抗代谢类药物和VPI6-213：偶尔引起过敏反应。（二）症状过敏反应轻者仅可见皮疹，重者可出现呼吸窘迫、支气管痉挛、喉头水肿、血压下降等。（三）治疗处理要依药物致敏性不同和过敏程度而异。1.BLM和L-ASP：应在用药前，先给1次试验剂量，如发生WHO制定的11度以上的过敏反应，应立即停药并严密监护患者。6 .轻度反应（WHo标
5、准11度），给于抗组织胺药物，口服或肌内注射。7 .重度反应（WHo标准NIIl度），应积极抢救，如喉头水肿,喘鸣者，立即应用肾上腺素0.5LonIg,静脉注射，必要时515分钟重复，支气管痉挛者应用氨茶碱500mg,加入5%葡萄糖液500ml,以每分钟20mg的速度静脉滴注。8 .迟发过敏反应，可酌情给予氢化可的松300500mg静脉滴注。三、造血系统毒性反应大剂量化疗均可导致骨髓抑制。（一）骨髓抑制的规律首先为粒细胞减少，其次为血小板减少，而引起红细胞减少较少见。容易引起骨髓抑制的药物有：DM.BCNU类药物、VLB、MTX、阿糖胞昔（CTS）、ACTD等。粒细胞下降多在停药57天后出现，
6、达最低值后维持23天开始回升。骨髓抑制严重者，粒细胞下降快、低、，而恢复却慢而难。血小板下降稍晚于白细胞，下降速度快，但恢复较快，有时还有反跳现象。（二）治疗1.血象下降且无感染或出血征兆者，严密观察。9 .输新鲜血：对粒细胞或血小板下降过早、过低或不及时回升者，应及时给予小量新鲜血每次200ml,每日或隔日1次。10 输成分血：（1）适应证：粒细胞输注适用于经最佳方案抗生素治疗后仍有革蓝染色阴性菌引起败血症或软组织感染的重复粒细胞减少者（中性粒细胞1109L）o输注血小板适用于血小板11I度以上抑制或有出血倾向者。输注1U血小板1小时后,不出现新的瘀血点或血小板计数增加（1520X109L）
7、,表示疗效适当。输注粒细胞者，应每日接受输注，直到粒细胞上升至0.5X109/L以上为止。（2）并发症：输注粒细胞有传播巨细胞病毒的危险，并可发生严重的白细胞凝集素反应。而反复输注血小板可发生同种异体免疫反应，即患者在接受血小板输注后血小板并未上升，且时常出现过敏反应。此时，若有紧急情况，可应用组织相容性抗原的血小板。大剂量丙种球蛋白对血小板减少症有短暂的缓解作用（维持12周），用量为每日400mgkgo11 细胞因子：粒细胞集落刺激因子（granulocyteColony-Silimulatingfactor,G-CSF）和粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（granulocytemegakaro
8、cytecolonys-timulatingfactor,GM-CSF）的升白细胞作用已得到临床的充分肯定。化疗后应用集落刺激因子的推荐剂量为每日210gkg,皮内注射，于停化疗后12天后（或粒细胞为11度以上抑制时）开始，应用514天（连用）。一般于用药23天后粒细胞开始上升，第34天下降，然后再持续升高达每立方毫米数万个。12 粒细胞缺乏并发感染的治疗：（1）特点：病情发展凶险且迅速；感染灶隐匿难以明确；临床症状、体征不典型，且常被原发病或化疗反应掩盖。（2）治疗原则：及时行血、尿、痰、大便培养和药敏试验；详细而恰当的临床和化验检查：积极应用广谱抗生素和支持治疗。（3）选择抗生素的原则取决
9、于下列因素：院内感染或院外感染;细菌对药物的敏感性；骨髓抑制程度;所用的化疗药物（如DDP有肾毒性），应避免使用氨基或类抗生素。（4）避免继发二次感染。四、肝脏损害（一）发生情况化疗过程中，80%出现肝功能异常，但停药后710天可恢复正常。但原有肝脏疾患者，可因化疗使肝脏损害加重。表现为碱性磷酸酶、谷丙转氨酶和胆红素升高。偶见黄色肝萎缩。已知对肝脏有急性毒性反应的药物有甲氨喋吟、6-硫基嘿吟（6-MP）和甲基节肿等，5-FU和KSM有时也可引起肝脏急性损害。（二）预防1.应用化疗药物前应检测肝功能，且必须正常。13 停化疗后710天复查肝功。（三）治疗口服大剂量复合维生素B、C、E和联苯双酯，
10、或静脉滴注葡萄糖醛酸（399mg加入1%葡萄糖液中静脉滴注4小时），每日1次。五、消化道反应（一）恶心、呕吐1.发生率:应用大剂量顺住!，用0%发生呕吐,34级者占80%；ADM90%以上有23级呕吐，有些药物很少引起这一副作用，VCRo2 .原因：常见的原因为以下几种：（1）精神、心理上受到刺激；（2）刺激呕吐中枢的化学感受区；（3）来自咽部、胃肠道的外界刺激。3 .预防和治疗：（1）在应用化疗药物开始或之前，出现恶心、呕吐（早发性呕吐），应用药物预防的效果不如心理治疗。（2）预防计划必须在化疗开始前做出，才能达到预防的目的（如心理护理等）。（3）常用治疗方案有：胃复安或地塞米松，10-20
11、mg,化疗前1小时肌内注射，46小时1次。胃复安加用地塞米松：各10mg,化疗前后30分钟各经静脉给药1次，24小时内23次。国外推荐大剂量胃复安l2mgkg加地塞米松IOmg加安定IOnIg加苯海拉明20mg,联合应用，胃复安于化疗前后30分钟各经静脉给药1次，其他药物在化疗前给药1次。此方案优点为价廉，但大剂量胃复安可引起锥体外系神经症状，需特别注意（可采用氟呱味醇2.55mg,缓慢静脉滴注）。抗5-羟色胺受体药物，此类药物很多，如枢复灵、康醛、思丹西酮和苏丹等，疗效较好且无椎体外系反应，缺点是价格昂贵。临床常用量：枢复灵8mg静脉滴注，化疗前后30分钟各1次；康醛3mg,化疗前30分钟，
12、静脉快速滴注1次。（4）纠正水、电解质平衡。（二）粘膜溃疡1 .发生率:MTX和KSM引起的口腔溃疡多见且重；5-FU次之；ADM和ADM大剂量应用也可发生。2 .症状：（1）粘膜变红，疼痛常出现于用药56天后。（2）抗代谢药物多可引起唇颊粘膜变红；KSM可引起舌边和舌根粘膜变红。严重的可延及咽部、食道以至肛门，少数可波及尿道口和阴道口的粘膜。3 .治疗：（1）生理盐水高压冲洗；（2）0.5%1%双氧水涂抹创面1分钟，之后漱口，冲洗干净，并涂以素高捷疗口腔软膏，或口腔溃疡散。（三）腹泻1 .发生率：见于应用5-FU者。2 .症状：（1）腹痛、腹泻及便血，并发伪膜性肠炎者可见伪膜。但无里急后重感
13、。（2）大便涂片为菌群失调。（3）大便培养有难识别的厌氧梭状芽抱杆菌或金黄色葡萄球菌。（4）严重者发生水、电解质平衡失调、发热及中毒症状。3 .治疗：（1）立即停止化疗和广谱抗生素的应用。（2）及时送大便培养（包括普通培养和厌氧菌培养）。在等待培养结果时，根据大便涂片结果即可开始治疗。（3）动态观察大便涂片结果，并调整用药。（4）常用药：表飞鸣（乳酶生）3g,每日3次；万古霉素02g（或去甲万古霉素0.1g）,每日34次，口服。厌氧菌感染者加用灭滴灵060.8g,每日34次，口服。（5）静脉补充足量液体，纠正电解质平衡失调，注意晶体液体和胶体液体的比例。六、泌尿系副反用（一）肾脏损害1.发生情
14、况：许多化疗药物对肾脏均有直接毒性作用。其毒性与给药方式和剂量有关。DDP的肾毒性最为严重，大剂量MTX次之。CTX和氮烯琳胺居其后。2 .诊断：（1）血清肌酊、尿素氮、尿酸增高。（2）肌酎清除率下降。（3）严重时可发生少尿以至无尿。3 .预防：（1）化疗前、后大量利尿（包括饮水和输液），每日尿量至少2000ml。（2）化疗前检测肾功能，以决定用药量。（3）避免同时应用对肾毒性强的药物，如氨基忒类抗生素。（4）适当应用解救药，如腹腔内大剂量DDP灌注时，同时经静脉给予硫代硫酸钠；应用大剂量MTX化疗后，可应用四氢叶酸钙肌内注射;应用6-MP时，同时给予别喋吟醇。（5）尿的碱化治疗，可口服碳酸氢
15、钠，每日4g,分次服用。应用大剂量MTX化疗者，于化疗前1天开始服药至停化疗后72小时。4 .治疗：（1）立即停止对肾脏有损害的药物。（2）必要时，行血液透析治疗或血液过滤。（3）应用速尿或渗透性强的药物（甘露醇、山梨醇）利尿。尤其在尿路梗阻、少尿及无尿时。（二）出血性膀胱炎此种副反用仅发生于CTX或异环磷酰胺长期应用的过程中。1 .临床症状：（1）尿频、尿急、尿痛。（2）先为显微镜下血尿，晚期为肉眼血尿，可持续数周之久。（3）因膀胱大出血填塞膀胱，尿毒症和尿失血症而致患者死亡者，少见。2 .诊断：（1）尿常规检查，必要时可行膀胱镜检查。（2）肌酎、尿素氮、尿酸异常。（3）应与急性膀胱炎、泌尿系结石和膀胱肿瘤鉴别。3 .预防：（1）化疗期间大量水化；（2）应用保护剂美斯钠（疏乙碳酸钠）治疗，用法为化疗时同时静脉注射400mg,之后4小时和8小时重复给药。4 .治疗：（1）补充足够液体，以5%葡萄糖为主。（2）留置尿管反复膀胱冲洗或耻骨上尿液引流。（3）严重患者可滴注甲醛。但需注意于膀胱樱及膀胱输尿管回流时禁用。七、心脏毒性反应1 .发生率：对心脏有明显毒性的化疗药物主要有ADM和DRB,以前者为甚。累积量少于500mgm2时，充血性心衰的发生率低于1%,剂量在500600mgm2时，心衰的发生率上升为10%；而剂量大于600mg2时，心衰发
