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1、降低出院带药医嘱不合理率主题选定：20XX年上半年，一位73岁的尿毒症患者出院，带药医嘱中含琥珀酸亚铁片（0.1g片），每日3次。药师在发药时认为这个医嘱不适宜，立即查阅琥珀酸亚铁说明书确认，发现肝肾功能严重损害者禁用，于是与医生沟通，建议改用多糖铁复合物胶囊0.15g-0.30g（该药不受严重肾功能者禁忌所限，而且胃肠道吸收更佳）。每日一次。医生诚恳地接受建议并修改医嘱.但他也向药师反映了医院现存的两个事实：一是医生在开立出院带药医嘱时，电子医嘱系统并未对不合理医嘱进行拦截警告；二是药师未在付费前审核出这个严重不合理的医嘱。出院带药医嘱是患者药物治疗过程中的一个重要环节，也是安全隐患的一个管
2、控要点。患者可能患有多种疾病，接受多种药物治疗，而且从住院到出院，药物治疗方案可能发生改变，因此，管理好这个节点，可以有力提升药物治疗的安全性、连续性与协调性。前述案例说明，临床上确实存在不合理的出院带药医嘱：临床医生更关注于诊断和治疗疗效.而药师更侧重于药品的药理学、药物治疗学，同类药品之间可能存在药代动力学和药效学的差异，补铁药也不例外。这便需要医生与药师之间密切协作，了解患者的复杂性，实施个体化给药，同时在流程环节、信息技术支持方面加强管理，共同照护好患者。事实上，该案例并非个案。20XX年上半年，我院每月不合理出院医嘱的发生率曾达到8.5%。现况把握与原因分析：如前所言，20XX年上半
3、年，药剂科病区药房每月1.8万条出院带药医嘱中，约有1500条医嘱不合理（占8.5%）o这个概率处在瑞典和英国研究报道值范围的下限（8.4%25%）国内卫生行政部门在处方管理办法中要求医师按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方，要求药师审核处方用药合理性，若发现用药不适宜，应当告知处方医师，请其确认或重新开具处方。假如发现严重不合理用药或用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师并记录，且按照有关规定报告。当然，在回顾性处方点评中，我院出院带药医嘱的合格率已超过95%,符合卫生行政部门的要求（=95%）o我院出现不合理出院带药医嘱的原因如
4、下图。配伍不合理没有注明皮试结果剂不适宜使用方式不适宜不合理出院 带药医事未注亟药物治疗的连续性和备调性图：常见不合理出院带药医嘱类型鱼骨图信息技术因素申子病历系统功能不完甚 电子医骑系器中没有速装嵌入式的药物咨询及用药安全监测系统. 药房HIS系统中宙方界面不完善，重要的审方要素未能电子化呈现; 药品字典数据库的维护中未能绑定设置一些必须遵循的规则。人员（医生、药师）因素 对药品信息和药理学知识掌握不足： 医生药师之间沟通不够紧密. 在砥护转换时，对药物治疗的连续性和协调性的意识薄弱. 药师人力不足，医生工作强度大, 出院带药医事保存时自我核对意识不够。流程因素 病区药房实行的是付费后审方机
5、制，而不是设立专门的付费前审方药师岗位； 有制度规定药师拦截不合理医嘱和医生反馈登记，但没有以绩效考核来保证药师自觉记录，也没有进行不合理医嘱的数据挖掘； 有合理用药培训，但针对性的案例分析开展不够，药师没有实行走进病房的上门服务； 处方点评仅限于门诊处方和住院病历，对出院带药医嘱的点评未做明确要求。受口理出院带药医图：不合理出院带药医嘱的原因分析PDCA循环:P鉴于20XX年上半年我院每月出院医嘱的不合理率曾达到8.5%,医院成立CQI小组（成员来自质量管理办公室、医务部、药剂科病区药房和信息科），自20XX年下半年起开始推进“降低不合理出院带药医嘱百分率”的质量改进项目。经过循证，监控指标
6、的目标值定在2%o我们首先依靠团队协作，针对图1所列的不合理医嘱类型及图2所示的原因制定对策，同时制定质量指标监控计划。然后，我们将病区药房审方药师的表单记录作为数据来源，数据收集的方法是由病区药房的部门负责人落实进行统计分析。其样本量大小为全院所有出院带药医嘱。数据监测从20XX年8月开始，每月持续监测。在次月下旬完成前月的数据统计。项目启动后前三个月的数据，需要另外一名独立的资深药师予以验证。D重中之重是明确各部门的职责。1.质量管理办公室：协调各成员单位的工作、负责用药差错的管理。2.IT（信息化部门）：负责改善HlS和电子病历系统的功能，定期维护和更新软件，安装嵌入式的合理用药咨询系统
7、。该系统的在线安全提示灯分为惊叹号、红、黄、橙四种。惊叹号灯亮时，表示该处方有重要问题（配伍禁忌；孕妇、哺乳期、老年人或儿童禁用；严重肾功能、肝功能不全禁用；过敏禁用；给药途径禁用；用药极量提示）；红色灯亮，表示该处方中的药品有配伍问题；黄色灯亮，表示该处方中的药品有相互作用；橙色灯亮，意味着该处方中的药品有其他问题（如慎用、同种、同类、同成分、抗菌谱相同或交叉等问题的提示）。2 .医务部：组织制定争议性处方处置流程和处方和药物医嘱管理规定；组织开展相关的训练和讲座；医生积极与药师沟通、咨询，认真处理争议性处方。3 .病区药房：负责药学信息维护，如药物最大剂量的设定、禁忌证信息的警示等。由于软
8、件未及时更新等，某些不合理医嘱不会被药物咨询及用药安全监测系统拦截和警示，但一旦药师进行了相应的数据库维护（补充措施），医生在开具这些不合理医嘱时，系统就会警ZJKO例如，医生下达辛伐他汀40mg联用氨氯地平5mg医嘱时，电子病历系统自动跳出警示：“舒降之与氨氟地平5mg联用时，舒降之不得超过20mg剂量！可以换用其他降压药或其他他汀药物！”。下达泮托拉喳胶囊40Omg每日一次的医嘱时，电子病历系统自动跳出“药物使用过量”提示框，警告“该药品单次剂量限制不能超过40mg,请输入超限量使用原因”，碰到这种情况，医生必须重新输入工号和密码，才能进一步进行医嘱操作。药师还负责对出院带药医嘱做回顾性点
9、评，通过流程管理进行付费前处方审核，呈报医嘱环节的近似错误（医院予以奖励，每例20元）；实行不合理出院带药医嘱发现、干预、反馈结果的表单记录；推行对药师的绩效管理；药师计算和检查每月不合理出院带药医嘱的百分率，并进行数据挖掘，对不合理出院带药医嘱的错误类型、涉及的药品类别、科室分布和医生资质进行回顾性分析。开展典型案例分析等培训，定期组织病区药房药师与病房医生面对面交流。数据挖掘举例一一20XX年12月不合理出院带药医嘱的数据挖掘。1 .类型分析。20XX年12月，共有出院带药医嘱19393条，药师拦截发现不合理医嘱269条，占比为1.39%。不合理医嘱类型发生频率从高到低排序为：剂量异常（3
10、3%）、给药频率异常（23%）、给药方式错误（26%）、未注明皮试结果（8%）、超量（5%）、重复医嘱（4%）、溶媒错误（l%）o未检出严重相互作用错误.2 .药品类别分析。涉及口服药212条，占78.8%;针剂46条，占17.1%；外用药11条，占15.9%；涉及最多的是中成药，共计37条，占13.8%。抗菌药相关错误7条（2.6%）O3 .患者分布。老年患者、肿瘤患者和慢性肾病患者的出院带药相对容易出现不适宜医嘱。这可能与这些患者通常患多种疾病、接受多种药物治疗、方案较为复杂有关。4 .医生资质分析。开具不合理医嘱的医生中，高级职称者较为多见（约占60%）,中级职称医生占30%,初级职称医
11、生约占10%。根据20XX年12月出现不合理出院带药医嘱的现状，通过数据挖掘，进一步明确改进思路，20XX年第一季度采取以下强化措施：强化对中成药出院带药医嘱规范化开具的培训，增强对免疫增强剂皮试结果注明的宣教；与不合理医嘱排名前三位的科室进行重点沟通；加强现有的心血管专科临床药师的作用发挥；考虑培养和设置肿瘤以及肾脏疾病领域的临床药师。C经过综合干预和跨团队协作，我院出院带药医嘱百分率的质量改进项目有了明显成效，指标控制在目标值(2%)之内，明显低于发达国家医院报道的水平(8.4%25%)其中，20XX年8月至20XX年3月，出现不合理出院带药医嘱百分率从8.5%下降到2.0%以下；20XX
12、年3月至20XX年12月，监测指标持续控制在2.0%以下。A在质量改进过程中，我们发现药师付费前审方流程、安装药物咨询和用药安全监测系统、药师的数据库维护取得了最直接的效果。当然，培训和教育对于进一步降低不合理出院带药医嘱的发生率同样必要。值得一提的是，本次质量改进项目，针对的是药师审方前不合理出院带药医嘱的发生率。受综合干预措施潜移默化的影响，出院带药医嘱在医生开立时的质量也有显著提升经过药师的付费前审方，那些“漏网”的不合理的医嘱还能得到拦截和修改，最终使得发给患者的出院带药医嘱合理性超过99%,符合卫计委三级综合医院评审标准实施细则中的处方质量要求。针对存在的问题和解决方法，我们在20X
13、X年9月重修处方和药物医嘱书写规范和药物治疗的连续性和协调性制度，同时要求病区药房持续监测不合理出院带药医嘱发生率，坚持多管齐下的综合干预（培训教育、信息化手段、流程管理、表单管理、绩效管理和不良事件管理）。进一步的改善空间在于，提升药物治疗的连续性和协调性管理。在出院带药环节，信息化系统能比对住院期间的药物医嘱和出院带药医嘱，若发生变化，应有相应的智能警示。例如，医生给一个住院期间接受华法林维持治疗的患者开具出院带药医嘱时，不慎遗漏开具华法林.或住院期间华法林剂量为半片（每片3mg）,出院带药医嘱为华法林3/4片，医生在保存出院带药医嘱时，系统会提醒医生再次确认，以免华法林抗凝治疗失败或出血风险增加。医务部、信息工程师和药师经过沟通，目前已经完成框架构思,接下来将进行软件升级。
