香迷中医诊疗规范诊疗指南2023版.docx

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1、香迷昏迷是中枢神经系统受到严重抑制的一种症状。中医学认为其病理性质有痰闭和热闭的区别。热闭是温病邪热内传心包;痰闭是痰蒙心窍,夹湿的为痰浊,夹火的为痰火。如昏迷过深,正不胜邪,可出现虚脱征象,其病机属内闭外脱。【诊断】1.昏迷的症状为意识完全丧失,严重的对外界任何刺激不起反应,大小便失林SvO2 .观察昏迷程度浅:吞咽和咳嗽反射尚存在,角膜瞳孔反射均未消失。中:角膜反射消失,瞳孔反射迟钝,病理反射阳性。深:瞳孔反射迟钝或消失,吞咽反射消失。3 .详细了解昏迷发生和经过的情况,如起病的急缓,有无诱发原因如外伤、中毒等,是否同时存在高热、呕吐、抽搐等症状,以及有无高血压、肾炎、肝病、糖尿病、心脏病

2、、癫痫等病史。注意病人年龄,如儿童昏迷多见于流行性脑脊髓膜炎或流行性乙型脑炎,老年人昏迷多见于急性脑血管病变等。4 .体格检查时应注意:脉搏、血压、体温、呼吸情况和口鼻气味;头部外伤;瞳孔大小变化及其对光反应;心脏听诊;肢体瘫痪,病理反射等神经系统检查等,以便作出鉴别诊断及观察病情变化。5 .根据诊断需要,进行血、尿、大便的常规检查,血培养,血糖测定,肝、肾功能检查,头部CT,脑脊髓液与眼底检查等,以助鉴别诊断(见表)。表昏迷鉴别诊断表病名诊断要点各种脑膜炎及脑炎高热、头痛、呕吐;脑膜刺激征阳性或其他神经系统症状体征;脑脊髓液改变脑出血病人多在中年以上,有高血压或动脉硬化史;昏迷前有头痛、头晕

3、等症状酗然昏倒,T解踱,呼吸有鼾声脑梗死病人多在中年以上,有高血压或动脉硬化史;昏迷前有头晕、目花、肢体麻木、进行性偏瘫等症状,偏瘫多发生于夜间休息时脑栓塞病人多年轻,有心脏病史:昏迷前可有心跳、气急、突然偏瘫等症状:心脏听诊可及杂音或心律不齐(心房纤颤)蛛网膜卜腔出血起病急,昏迷前有剧烈头痛、头昏、呕叶.:脑膜刺激征阳性;脑脊髓液呈血性,压力升高脑外伤有外伤史;昏迷清醒后可再度进入昏迷:头部有外伤体征感染中毒性肺炎或细菌性痢疾起病急;高热;有肺部或胃肠道感染的症状和体征;肺炎病人可有肺部X线的异常改变:菌痢病人作灌肠或肛门指检可得脓血便,显微镜检查可见到巨噬细胞败血症有感染史;昏迷前有高热,

4、怕冷或寒战;汗出头痛,或伴关节痛、呕吐、腹泻等症状;有皮下出血点,肝脾肿大,或轻度黄疽脑型疟疾常见于熨秋季节,疟疾流行区;突然发冷或寒战,高热,昏迷肝脾可肿大;血液涂片可找到疟原虫几种疾病的末期肝昏迷有肝脏病史:昏迷前可见烦躁不安和扑翼样震蹶(病人常将前臂与手放在胸前,并将手指分开作阵发性不规则的颤动,好象鸟的翅膀拍击一样):巩膜或皮肤可有黄疸,肝脾肿大,腹水尿毒症可有慢性肾脏病史、泌尿道梗阻病史或最近有严重失水失血史:昏迷前有尿少、尿闭、浮肿或消瘦、贫血、恶心、呕吐、烦躁不安等,呼吸有小便气味;血尿素氮、血肌肝升高等糖尿病酮症酸中毒有糖尿病史及多饮、多尿、多食症状:呼吸深快,有苹果味:尿检查

5、有尿糖及酮体,血糖、血酮体升高其中暑多发生于夏季长时间在烈日下或高温车间作业时:昏迷前先有头晕、目花、胸闷、恶心等症状;皮肤灼热无汗或湿冷他有机磷农药中毒有接触、吸入或误服农药史昏迷前有头痛、呕吐、流涎、多汗、腹痛、腹泻、肌肉痉挛等症状;有瞳孔缩小、血压升高、心跳加快、发绢等体征【治疗】一、紧急处理1.病人应取仰卧位,将头偏向一侧,对舌内缩者,应用舌钳将舌拉出,以免窒息。保持口腔清洁,对有假牙的,取出其假牙。2 .持续吸氧。3 .针刺人中、中冲、涌泉。发热加合谷,痰多加丰隆。4 .密切观察呼吸、脉象、血压和面色、神志等的变化。发现呼吸异常、面色苍白发细等,作好呼吸衰竭的中西医抢救准备。对喉间痰

6、声辘辘严重者,给予吸痰。5.加强护理,经常更换病人体位,以免并发肺炎和褥疮。吞咽困难的应予鼻饲。二、辨证论治昏迷大都是痰热内闭的实证,故治法当以清热、化痰、开窍为主。如属由闭转脱的,治当救脱。药物由鼻饲管灌人。治疗闭证的汤剂常用以下药物:鲜石菖蒲IOg,广郁金10g,炙远志510g,连翘心10g,莲子心3g,天竺黄10g。痰盛,昏蒙不清,苔浊腻,加陈胆星5g,竹沥半夏10g;热盛高烧,烦躁澹语,加黄连5g,焦桅子10g;腑实腹胀痛,便秘,澹语,苔焦黄而干,加大黄(后下)12g,芒硝(冲服)IOg0同时须配合成药,以救其急,根据证候的不同,分别选择。1.热闭神志不清,伴有高热、烦躁、澹语、面赤、

7、气粗,或有惊厥,舌质红绛,苔黄或焦黑,脉数大。治法:清心开窍。中成药举例:万氏牛黄清心丸或安宫牛黄丸,每次1/2粒1粒,研末服,每日23次。深度昏迷者用至宝丹,每次1/2粒粒化服,每日2次。狂躁惊厥者用紫雪丹,每次l1.5g,每日23次。醒脑静或清开灵注射液2040ml,加入5%葡萄糖注射液中静脉滴注,每日1次。2.痰闭深度昏迷,但烦躁不显,一般发热不高,或不发热,面色多垢滞,喉有痰声,苔白或灰腻而润,脉滑或沉滑。治法:化痰泄浊,开窍。中成药举例:苏合香丸,每次1/2粒1粒,每日2次,研末,用鲜菖蒲汁1茶匙,鲜生姜汁78滴,调和口服。痰浊内闭,神志昏蒙,呕吐,恶心,苔浊,加用玉枢丹,每次0.6lg,每日3次。痰火内盛,痰鸣气粗,改用猴枣散0.30.6g,鲜竹沥20ml,鲜生姜汁35滴,调和口服,每日23次。如面色灰白,呼吸浅促,肢冷,脉细而数,此属内闭外脱,参考休克节治疗。此外,并须针对导致昏迷的不同原因,分别采取各种治疗方法。由于昏迷病情复杂而严重,必要时当及时予中西医结合抢救。

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