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1、降低骨科手术患者恶心呕吐发生率主题选定：在麻醉复苏室，我们经常会看到患者恶心呕吐的场景，虽然医师也会及时处理，但得不到很好的效果，让在场的人很无奈。麻醉科APS（急性疼痛小组）医师每日随访中，偶尔听到患者讲这样的话一“我宁可痛，也不想吐了”，可见他们的不适已到何种程度。作为麻醉科医师，经常会琢磨这么一个问题，虽然致使患者术后恶心呕吐的原因有十多种，其中有些是我们无法改变的，但我们可以做的又有哪些呢？这个问题值得医务工作者去思考并予以解决。事实证明.术后恶心呕吐可致病人轻重不等的不适，不能口服药物、食物或液体，严重者可致伤口裂开、形成切口疝、吸入性肺炎、水电解质紊乱等，是延长手术住院时间的第二要
2、因（影响因素依次为术后困倦31%,术后恶心呕吐25%,心血管不良事件24%,剧烈疼痛22%）O与此同时.术后恶心呕吐还会增加患者的医疗费用，延长麻醉恢复时间。再者，术后恶心呕吐是导致患者手术满意度低的重要原因。因此，实施针对性、有效性的质量改进显得尤为必要。现况把握与原因分析：我院20XX年一季度手术量的统计结果显示，骨科手术量位居第一，占比为29%。20XX年IO月至20XX年1月，全院术后镇痛患者的恶心呕吐发生率已逐步降至12%左右，但20XX年3月至5月全院总体的患者术后恶心呕吐发生率仍维持在15%左右，外科系统情况良好，骨科却在25%左右。因此，我们决定首先在骨科开展更加有针对性的持续
3、质量改进。麻醉医师专门深度分析过导致患者术后恶心呕吐的常见因素（见图）。值得一提的是，我们无法改变其中的患者因素和手术因素，唯有麻醉因素掌控在医务人员手中。图所示麻醉因素中有三个常见原因，其中我科室的现状是基本不用肌松药物拮抗，也很少使用挥发性药物，只有阿片类药物每天都在使用。完全不用阿片类药物是不可能的，那么怎样减少阿片类药物的使用量呢？麻醉方式的不同、术后镇痛方式的不同是减少阿片类药物使用的有效途径。因为，全身麻醉的术中及术后静脉镇痛用的是阿片类药物，而硬膜外麻醉、臂丛神经阻滞等区域神经阻滞镇痛用的是局麻药，两者原理完全不同。可以说，减少全身麻醉及静脉镇痛的数量，采用其他麻醉方式（如硬膜外
4、、臂丛神经阻滞等区域神经阻滞）实施麻醉及术后镇痛，可大大减少阿片类药物的使用量，从而降低恶心呕吐的发生率。骨科手术恶心呕吐发生率相对居高的原因有以下几点：1 .我院骨科手术量大，为加快手术衔接，大部分患者以全身麻醉为主，而全身麻醉的镇痛药物只有阿片类药物。相反，硬膜外麻醉、臂丛神经阻滞等区域神经阻滞是使用局麻药来发挥镇痛效果,基本不需要用阿片类药物，即便是全麻复合神经阻滞也可大大减少阿片类药物的术中及术后使用量。2 .骨科手术疼痛程度高，患者如需全身麻醉及术后静脉镇痛，那么术中和术后就需要大剂量阿片类药物控制。3 .其他科室（如普外科、胸外科）的手术尽管疼痛程度高，但因全麻复合神经阻滞开展情况
5、较好，术中和术后的阿片类药物使用量低，既能保证镇痛效果，也能减少因阿片类药物引起的恶心呕吐等副作用。PDCA循环：P三级医院评审标准的QPS章节中，要求在麻醉和镇静剂的使用方面有持续质量改进。鉴于此，我院麻醉科自20XX年下半年开始进行“降低术后镇痛患者恶心呕吐发生率”的质量改进项目。经过多方面改进，20XX年10月至20XX年1月，术后镇痛患者的恶心呕吐发生率已逐步降至12%左右，但新的问题随之出现一析数据时发现骨科的恶心呕吐发生率还高达25%左右。因此，20XX年上半年又开始以“降低骨科手术患者恶心呕吐发生率”为目标实施第二轮持续质量改进。首先成立质量改进小组，人员包括麻醉科主任、APS医
6、师、APS护土。组员依靠团队协作，根据图3所列原因以及我院麻醉科的实际工作情况制定相应对策，同时制定质量指标监控计划。数据来源：术后访视单。数据收集方法：由APS医师进行术后随访及数据统计分析。样本量大小：骨科手术患者。数据监测期限：20XX年6月至20XX年11月，每月持续监测。在次月下旬完成前月的数据统计。项目启动后前三个月的数据，需要得到另外一名科室质量管理员的验证。目标值：20%D1.组织全体麻醉医师学习术后恶心呕吐防治快捷指南。2 .详细评估患者，对高危患者预防性用药，对已发生恶心呕吐的患者及时处理或药物治疗。3 .选择合适的麻醉及术后镇痛方式，合理使用止吐药物。4 .在骨科普及超声
7、技术并做到规范化应用：应用新技术势必会带来一股强烈的学习热潮，而且超声引导下的神经阻滞具有快捷、安全、有效的优势.深得患者、麻醉医师、手术医师的信赖。5 .指定专人管理和监督：APS医师根据手术排班，向主治医师建议第二天的麻醉及术后镇痛方案，并记录和分析每日的实际实施情况。6 .开展多模式术后镇痛，增加PCEA（硬膜外镇痛）、PCNA（神经阻滞镇痛）的比例，减少术后镇痛阿片类药物的使用量。神经阻滞例数H128130I】17】28136160192骨科麻醉总数667712611679633601如V588图620XX年骨科手术神经阻滞比例变化7 .每月进行数据统计分析。C20XX年下半年，经过综合干预和团队合作，我院骨科术后患者的恶心呕吐发生率逐渐下降，9月至11月已下降至20%以下。在质量改进过程中，我们发现做好麻醉方式及术后镇痛方案的选择，可以取得最直接的改进效果。因此，非常有必要强化麻醉医师与外科医师还有与患者之间的沟通。A1 .标准化：按指南规范进行术前评估和术中用药；规范超声引导下区域神经阻滞的操作流程。2 .持续监测：持续收集数据，每月分析一次，直至稳定运行。3 .持续改进：不断更新作业流程与方法，更加有针对性地解决问题。
