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1、美容医疗机构、医疗美容科（室）资质复核表督查人员签字:质控对象签字:复核时间:基本情况医院名称：美容医院口医疗美容门诊部医疗美容诊所医疗美容科（室）服务方式：口门诊住院（床位数张）口其他明示卫生行政部门颁发的医疗机构执业许可证口是否卫生技术人员总数：执业医师：其中（副）主任医师：主治医师：助理执业医师：中医师：执业护士：其中护师以上：其他卫生技术人员：设置方式：口独立成院口综合设科按二级科目分别设在（）科项目内容要求及标准复核情况床位面积总建筑面积：m,;病房建筑面积：m1；手术室净使用面积：ms；美容治疗床净使用面积：mJ；牙科综合治疗椅净使用面积：mj每病床建筑面积260m2；手术室净使用
2、面积220而；每牙科综合治疗椅建筑面积240nf；每美容治疗床建筑面积220m病房每床、诊室每美容治疗床、牙科综合治疗椅净使用面积2611各室是口否口独立，是否口远离传染病诊疗区各室独立，远离传染病诊疗区美容治疗床O张，手术床（）张，牙科综合治疗椅（）张，观察床（）张床位（）张美容医院至少设12、1、4、1,床位20张医疗美容门诊部4、2、2、2医疗美容诊所2、1、1、1医疗美容科（室）4、1、1、1人员配备与资质（三级医院要求填写）科主任（）人，其中副主任医师以上职称的（）人，是口否口符合标准要求科室主任应具有副主任医师以上职称每台手术床配备相关专业卫生技术人员（）名要求配备2.4名每张观察
3、床配备相关专业卫生技术人员（）名，配备护士（）名卫生专业技术人员要求配备1.03名，护士配备0.4名每牙科综合治疗椅配备相关专业卫生技术人员（）名，配备护士（）名具有主治医师资格以上的主诊医师人数：美容外科（）名，美容牙科（）名，美容皮肤科（）名，美容中医科（）名取得山东省医疗机构美容主诊医师培训合格证书、医美专业培训证明或进修证明取得主治职称证书具有护师资格以上的护士人数：美容外科（）名，美容牙科（）要求：具有护士资格并经护士注册机关注册，二名，美容皮肤科（）名，美容中医科（）名；从事医疗美容护理工作的人员是否口符合医疗美容服务管理办法的规定年以上护理工作经历，经过医疗美容护理专业培训或进修
4、并合格，或已从事医疗美容临床护理工作6个月以上。医师执业范围是口否与设置科目一致，（）人执业范围不符合要求执业范围与取得资质一致，正常开展工作。专业设置及水平3（）分科目美容外科美容牙科口美容皮肤科美容中医科麻醉科（美容咨询室口美容治疗室）为至少设置诊室诊疗技术口美容心理诊断和辅导技术口美容外科：口眉部美容外科技术口眼部美容外科技术口鼻部美容外科技术口耳廓美容外科技术口口唇部美容外科技术口颌面部美容外科技术口面部除皱技术口乳房美容外科技术口脂肪抽吸及腹壁成形技术口会阴部美容外科技术口美容牙科：牙齿美容修复技术口牙周美容技术操作口牙牙合畸形美容矫治技术 美容皮肤科：口美容皮肤内科技术口美容皮肤外科技术口美容中医科：口针灸美容技术口中医推拿美容技术口中药外治技术其他中医美容技术 美容医疗应用技术：口物理美容治疗技术口注射美容技术 美容文饰技术口不良文饰修复技术根据主诊医师认定通过的类别确定诊疗技术，申请科目无主诊医师的不予认定。其他：基本设备设施医用设备、医用材料须经有关部门批准，有口无口审批手续和证明设备是口否口能够完好可用医用材料是口否口能够保存得当医用设备、材料要与开展的诊疗项目相适应，设备能够完好可用。收费是口否按照医疗收费标准执行，有无口收费标准公示，是口否口按照收费标准收取费用不得出现多收费、捆绑收费情况。
