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1、良好农业规范再认证农场调查表（畜禽养殖）申请单位（盖章）：法人/负责人（签字）：申请日期：年月日南京农大认证服务有限公司注意事项1 .本表仅适用于畜禽养殖及其产品简单处理。2 .本表无法人（负责人、内检员）签字和单位盖章均视为无效。3 .本表涂改后无确认章（或签字）无效。4 .本表应打印或用钢笔、签字笔填写，字迹工整、清晰。如无某项目内容时应戈J表示，若因故无法填写时，应注明原因。5 .填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字。第一部分基本情况1、基地名称与地址1. 1生产单元（基地）地址是否变更？口是口否如是，请填写新的生产单元（基地）地址：1.2生产基地范围是否变更？口是口否如是，请详
2、细描述变更情况或提供相关文件：1. 3生产组织模式是否变更？是口否如是，请描述新的生产组织模式：公司合作社口公司+农户口合作社十农户口其他，描述：如实际生产涉及农户，请填写农户数：_2、质量管理文件序号项目是/否修订如修订,请提供新版本1质量管理手册口是否2生产操作规程口是口否3、上年度认证不符合项及整改情况（附整改情况相关材料证明）不涉及不符合项描述整改完成情况整改措施已完成基本完成未整改第二部分养殖生产1、申请养殖规模养殖品种年度养殖总量饲养周期年出栏量是否申请认证 同一生产管理单元是否存在平行生产：口是口否。 是否外购同种产品，是否存在有平行所有权：是口否2、圈舍和运动场圈舍编号畜禽名称
3、圈舍面积（m2）室外面积（m2/只或m2/头）最大存栏量3、饲料3.1外购全价料口不涉及全价料的种类供货单位是否有生产许可证年购买量饲料中加入药品种类和名称3.2自制全价料自产料种类该饲料配料成分和比例加工工艺饲料中加入药品种类和名称年生产量3.3自制配合饲料口不涉及主要原料名称良好农业认证证书产品检测报告是否和购买批次相符是口否有口无是口否有口无3.4饲料仓库仓库名称储藏地点储藏方法储藏能力场内场外4、畜禽繁育与引入4.1是否引入通过GAP认证的畜禽口是口否品种数量（头/只）到场月龄/周龄/日龄（引入时）4.2畜禽繁育本养殖场采取何种繁殖方式？口自然繁殖口人工受精口胚胎移植口克隆口激素促进畜
4、禽排卵和分娩口其他人工或辅助性繁殖技术，请描述：_4.3畜禽群体/个体的识别方式请描述具体措施：5、疾病防治5.1兽医师与技术员兽医/技术员姓名学历专业职务资格证书5.2免疫免疫程序的法律依据：疫苗种类防疫范围应用范围免疫方式5.3非治疗性手术养殖品种是否需要采取以下非治疗性手术？口是口否，如是，请选择：物理阉割口断角口断牙口犬牙钝化口断尾口剪羽口断喙口断趾口烙翅口其他，请描述：5.4疾病防治5.4.1 是否根据养殖场当地特点选择适应性强、抗性强的品种进行饲养？是口否5.4.2 养殖场内环境卫生是否良好？口是口否请描述清洁方式和清洁剂名称：请描述消毒方式和消毒剂名称：在畜禽舍使用消毒剂时，是否
5、将畜禽迁出？是口否口不涉及5.4.3 是否定期清理畜禽粪便：口是口否如是，请描述频次：5.4.4 请描述本养殖场畜禽疾病防治措施疫苗、植物源制剂、微量元素、兽药或其他物质的具体名称使用目的（预防接种、预防性治疗、医治疾病、刺激生长或控制生殖行为）5.5兽药仓库仓库名称储藏地点储藏方法储藏能力场内场外6、畜禽饮用水水源性质处理方式是/否检测检测依据检测单位实验室资质口是口否CNAS/CMA口无口是口否CNAS/CMA口无口是口否CNAS/CMA口无7、病死猪与粪污处理7.1 病死注的处理方式7.2 粪污处理第三部分销售与管理1、GAP认证证书与标识使用情况产品名称主要市场销售量是否已签订了购买销
6、售合同包装形式和规格是否已经使用认证标识标识使用方式2、质量管理体系情况调查1.提交的质量管理文件是否为最新有效版本？口是口否2.是否能确保在使用时可获得适用文件的有效版本？口是口否3.是否保存了有效的GAP生产记录？口是口否3、资源管理姓名职务是否了解或熟悉国家GAP标准要求任职年限生产管理者口不了解口了解口熟悉口掌握内部检查员不了解口了解口熟悉掌握声明我在此声明，在我个人的经历、知识和能力范围内，本调查表中所填写并反映的所有生产和经营的情况都是真实的、准确的。我在此认同，后续必要的现场检查（包括抽样检测，查验原始记录及票据）是为了验证符合GAP产品标准的需要。同时我也知道，即使本调查内容经审查得到通过，并不意味着申报产品通过了GAP产品认证。负责人（签字）：内检员（签字）：请将完整的表格和支持文件按下列地址提交给NAUCC,并保留本调查表和其他支持性文件的副本：南京农大认证服务有限公司地址：号邮编:210095联系电话：传真：网址：您希望NAUCC在什么时间为贵单位提供实地检查认证服务？日期：
