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1、金融科技企业和产品清单申报表填报日期：年月日一、申报机构基本信息机构名称统一社会信用代码注册地址（办公地址）持有金融牌照情况二、申报机构指定联系人信息姓名联系电话所属部门职务电子邮箱三、其他参与机构信息清单序号机构名称统一社会信用代码主要分工12345四、金融科技企业基本信息单位名称统一社会信用代码企业类型C）全民、集体所有制企业C）中外合资、合作企业C）外商独资企业。合伙企业C）有限责任公司C）有限股份公司C）个人企业通信地址邮编联系人部门及职务电子邮件手机五、金融科技产品基本信息产品名称产品简介关键技术投运日期已获专利、认证和奖项产品类型（单选）。业务创新。技术创新C）金融服务C）科技赋能
2、主要应用场景（多选）口移动办公口公文管理口统一门户口会议系统 教育培训智能客服智慧网点口智慧营销 客户关系智能投顾口风险管理口信贷管理 手机银行网络银行报表管理口监管报送口反欺诈反洗钱口中间业务身份识别口数字函证口信息安全口安防监控口支付清算口云平台口运维管理口基础设施口其他（请注明：）六、自主评估部分评估事项选项依法依规方面所涉及应用场景是否由本协会会员单位提供？O是。否是否具备监管豁免或者监管关注？。是。否除明确的监管豁免或监管关注外，是否违反现行法律法规和监管规定？。是。否对所申报产品在依法合规方面的综合评判。基本合格。合格O良好。优秀。十分优秀金融创新方面是否侧重运用大数据、云计算、人
3、工智能、物联网、区块链、元宇宙等新一代信息技术为金融业数字化转型升级赋能？O是O否是否以服务实体经济、提升金融服务效能、强化合规风控、保障金融安全、增强监管能力为导向？。是。否是否列入国家权威机构的信创产品目录？。是。否是否具有第三方测试机构出具的适配验证测试报告？。有。无对所申报产品在金融领域的业务创新、技术创新方面的综合评判。基本合格。合格O良好O优秀C）十分优秀风险防控方面是否已经有效识别相关业务合规、系统安全、数据安全风险？O是。否是否存在发生重大风险隐患？O是。否是否已建立相应的风险防范机制和补偿措施？。是。否对所申报产品可能面临的业务风险、技术风险以及对风险的处置、应对能力的综合评
4、判。基本合格。合格O良好。优秀。十分优秀售后服务方面合作厂商是否具备切实有效的投诉处理机制？O是O否是否与厂商签订售后服务协议？O有。无对厂商的服务体系、沟通与响应效率、服务质量、持续服务能力等方面的综合评判C）基本合格。合格。良好。优秀。十分优秀七、运行评估报告八、辅助申报材料清单九、申报单位意见签字：日期：年月日十、申报单位承诺书本单位郑重承诺：经检查核验，本次申报所提交的有关文件材料，信息真实、表述准确、材料完整。申报材料已经过脱密处理，不涉及国家机密、商业秘密等涉密信息，不存在违法违规等影响遴选认定的情况，符合申报要求。本单位将积极配合完成后续的遴选、评审、公示与监督检查等工作。单位：（公章）签字：年月
