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门诊统筹（含门诊慢性病）定点零售药店申请表填表日期：年月日零售药店名称（公章）法定代表人及联系电话营业执照统一社会信用代码国家医疗保障平台代码营业地址是否连锁企业用房产权性质自有租赁口医疗保障负责人及联系电话职工人数银行账户名称银行账户号码开户银行银行行号社会保险缴费人数营业面积执业药师（西）：人，姓名：执业药师（中）：人，姓名：医保门诊药品种数种供应医保门诊药品种数种经宫范围西约+中成约中药饮片医疗器械：一类口二类申请前（上年度）宫业额（万兀）职工花名册零售药店名称:职工姓名身份证号性SU职工类别药师类别执业地点所学专业行政职务备注职工类别分为聘用职工、临时职工；药师类别分为药学类、中药学类、药学与中药学类。需另提供职工医保缴费凭证。医保门诊药品价格及供应清单零售药店名称:序号药品通用名规格产地价格配送企业备注
