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1、湖北省单独立d柘舄用柘申请表申请日期：年月日姓名性别年龄身份证号参保属地市区（县、市）参保类别职工医保口居民医保其他家庭住址联系电话双通道定点医疗机构双通道定点零售药店申请人（患者本人）签字以上内容由患者本人或监护人填写疾病诊断申请使用单独支付药品名称双通道定点医疗机构意见申请依据：是否符合医保限定支付范围：口是口否治疗方案（用法用量）复查评估周期：下一次复查评估日期：年日厉责任医师签章：医院医保管理部门盖章：年月日注：I、本表一式三份，申请人、双通道定点医疗机构和医保经办机构各持一份，妥善保存备用。2、单独支付药品用药资格备案需提供的材料：申请表、相关病历资料或检查资料、医保电子凭证（或有效
2、身份证件、社保卡）。湖北堵单独立W名星裒杳评您表评估日期：年月日姓名性别年龄身份证号参保属地市区（县、市）参保类别职工医保口居民医保其他家庭住址联系电话双通道定点医疗机构双通道定点零售药店申请人（患者本人）签字以上内容由患者本人或监护人填写疾病诊断使用单独支付药品名称单独支付药品使用起始时间（本年度）年月日评估周期每月/次双通道定点医疗机构意见第次评估下一次评估评估结论：1、是否需继续使用该药L2、用法用量是否应当调W调整前的该药用法用1日期：年月口M：口是口否卷口是口否ft：调整后的该药用法用：?S：责任医师签章：医院医保管理部门盖章：年月日注：1、本表一式三份，申请人、双通道定点医疗机构和医保经办机构各持一份，妥善保存备用。2、单独支付药品复查评估需提供的材料：本表、相关病历资料或检查资料、医保电子凭证（或有效身份证件、社保卡）。
