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1、脑外科医师晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位：姓名：现任专业技术职务：申报专业技术职务：啮蚀艾肯菌致小儿脑脓肿病例分析啮蚀艾肯菌（Eikenellacorrodens）引起的脑脓肿是一种临床少见疾病，给临床诊治造成一定的困难。小儿由于表达能力欠缺，查体体征不典型，容易漏诊、误诊,引起不良后果。2018年7-9月宁夏回族自治区人民医院神经外科收治1例啮蚀艾肯菌导致的脑脓肿病儿，报道如下。1 .病历摘要病儿，男，1岁7个月；因5h前吃烤肠时不慎竹签刺伤右眼。入院查体：T37.（C,右侧上睑竹签刺入，右眼睑淤青肿胀。辅助检查:WBC7.35lO9L,NEU3.13109L,NEUT%60.3
2、%,RBC3.831012LzHB98gLlMCV77.5fL,MCH25.6pg,TP55.6gLzPA89mgLzALB37.5gL,GL018.1gL眼眶CT示：异物自眼球上方穿破颅底刺入右侧额叶脑组织，脑组织少量出血（图IA）。头部CT示：右侧额叶脑挫伤出血（图IB）,体积与前片（图IA）比较无明显变化。缓慢拔除竹签（由于竹签不慎污染未送尖端培养），复查头部CT未见异物残留，脑出血较前无增加（图IC）。静脉应用头泡曲松钠抗感染治疗。入院后6d复查颅脑CT提示脑出血吸收。入院后1317d病儿体温波动在370375CzWBC9.76109LlNE4.82109LzLYM4.08109LzN
3、EUT%49.4%,复查头部CT怀疑额叶脑脓肿形成，建议完善头部MRIo由于病儿不能配合MRI检查，完善颅脑增强CT示脑脓肿形成（图ID）。完善降钙素、超敏C反应蛋白均正常。请儿科会诊后改用万古霉素+美罗培南抗感染治疗。入院后24d病儿出现发热,体温39.0oC,WBC17.16109LzNEU13.76Xlo9/L,LYM2.49lO9L,NEUT%80.2%,复查头部增强CT示脓腔较前增大。在神经导航辅助下行脑脓肿穿刺引流术，脓液标本送检，放置双腔引流管，持续引流管冲洗脓腔。术后Id引流管未见液体引出，复查头部CT示脓腔闭陷，拔除引流管，引流管尖端送细菌培养。复查头部CT示脑脓肿引流术后改
4、变（图IE）。术后病儿体温波动在37.038.5C,WBC12.32109LzNEU7.08109/LzLYM4.67109LzNET%75.4%o脓液培养结果回示啮蚀艾肯菌，引流管尖端培养未培养出细菌，按照药敏结果调整抗生素为头抱曲松钠+美罗培南抗感染治疗。病儿体温及血象逐渐恢复正常。术后2周病儿体温再次升高至38.8oCrWBC9.62109LrNEU5.07109LrLYM3.60109L,NEUT%52.7%,复查头部增强CT示脑室炎,双额叶病灶缩小（图IF）。考虑术中脑脓肿脑室播散，继续采用目前抗感染治疗方案，并动态复查头部增强CTo术后8周复查头部增强CT示颅内感染已吸收完全（图I
5、G）,病儿好转出院。3个月后门诊复查头部增强MRI回报颅内感染吸收完全并软化灶形成（图IH）。图1神经导航辅助下穿刺引流术治疗脑脓肿手术前后影像学检查。IA眼眶CT示颅内异物；IB头部CT示拔除竹签后少量出血；IC头部CT示出血吸收；ID增强CT示脑脓肿形成；IE引流术后增强CT;IF增强CT示脑室强化；IG增强CT示抗感染后炎症吸收；IH术后3个月增强MRI示感染吸收完全并软化灶形成2 .讨论啮蚀艾肯菌是一种革兰阴性兼性厌氧杆菌，且为苛养菌，对营养要求高，培养困难，容易漏检、漏诊。通常存在于口腔、呼吸道、消化道及泌尿道等处。其属于条件致病菌，由于毒力弱常与其他细菌混合感染。但啮蚀艾肯菌引起脑
6、膜炎、脑脓肿、硬膜下积脓时，往往是惟一的致病原因。国内仅见单例脑脓液中培养出啮蚀艾肯菌的个案报道，国外报道较多。药敏结果显示对青霉素G、第三代头抱菌素、阿莫西林克拉维酸和氟唾诺酮敏感，对克林霉素和甲硝嘤耐药。脑脓肿早期，在未获得病原学依据的情况下，应根据颅内感染的病因，选用覆盖颅内感染常见致病菌的广谱抗生素，为覆盖厌氧菌，通常会联用甲硝嗖。本菌虽为兼性厌氧但对甲硝嗖耐药。脓肿一旦包裹局限后，如有手术指征，积极的外科干预是必要的。脑脓肿的手术方式分为开颅病灶切除术和神经导航下穿刺引流术。前者适用于部位较浅、非功能区、多房、伴有异物的脓肿，具有彻底清除病灶、低复发等优点，但组织毁损严重、创伤大、手
7、术风险高。后者适用于深部、功能区、多发的脓肿，具有创伤小、定位准确、操作简便等优点，但具有易导致脓肿破入脑室、脓肿壁残留、复发率高等风险。国内一项研究显示：神经导航下穿刺引流术同开户页手术比治愈率高、病死率低。国外的一项荟萃分析支持同样的观点。作者认为临床上对于脑脓肿手术方式的选择，应针对具体案例，严把手术指征，灵活运用。本例脑脓肿及脑室炎形成的原因可能与以下几方面有关：早期未针对感染途径寻找致病菌。由于血-脑屏障作用，抗生素无法在脓肿部位达到有效的抑菌或杀菌浓度。病儿处于母乳喂养到辅食过渡阶段，免疫力低下合并贫血。穿刺引流术过程中脓液随脑脊液播散。本例治疗的不足之处在于，早期在没有明确致病菌的情况下未联合使用抗生素以提高治疗效果。但TAKESHITA等认为,由于血-脑屏障的作用，鞘内注射联合静脉用药比静脉单独用药效果好，特别对于脓肿破入脑室的病人效果显著，能够为以后类似的病例提供一个可选择的方法。综上所述：啮蚀艾肯菌导致的脑脓肿是一种临床少见病例，通过本案例对临床疾病的诊治有一定的参考价值及启示意义。颅内感染早期行头部增强MRL增强CT检查可以诊断明确,有手术适应证时需要积极外科干预，关于脑脓肿手术方式的选择需待更多的临床验证及探讨。对于不能手术及脓肿播散的病人应根据药敏结果选取敏感抗生素，静脉联合或鞘内注射和静脉应用联合治疗，动态复查头部增强MRI或增强CT评估治疗效果。
