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1、职业卫生督查表单位名称负责人电话责任科室责任人电话督查项目督查内容督查方法督查结果管理单位基本情况职业健康检查机构数及监管档案建立情况查监管档案职业病防治法宣传周活动按要求制定方案并开展宣传周活动，上报宣传周总结及统计表查方案、宣传资料，宣传周总结及统计报表职业健康检查机构监督检查按要求开展了辖区内职业健康检查机构监督检查工作，并进行网络报告查阅检查资料及监管信息报告系统规范报送职业卫生监管工作情况按要求确定一名信息联络员，并于每季度第一个月1日向同级安监部门、本级政府和上级主管部门报告本县（区）上季度职业卫生监管工作情况，并做好资料整理归档查每季度报表及档案资料检查人：检查日期：放射诊疗卫生
2、督查表单位名称负责人电话责任科室责任人电话一、管理单位基本情况1、管理放射诊疗机构总数,取得放射诊疗许可数,许可率%；2、医疗机构放射工作人员数，取得放射工作人员证数,持证率3、放射诊疗设备数,其中CT台数o二、放射工作开展情况（1-6月）1、放射诊疗监督检查工作（1）制定监督检查实施方案：是否，建立监督户档：是否，建档数,建档率%（2）开展日常监督检查：是否，监督检查户数，监督检查覆盖率%,检查资料齐全（表格、文书）；是否；（3）开展防护检测台数，检测率%；（4）开展设备性能检测台数，检测率%o（5）新改扩建项目数,设计审查数,竣工数，竣工验收数；（6）开展放射工作人员个人剂量监测数,监测率
3、%；（7）开展放射工作人员职业健康检查人数,检查率%；（8）开展网上信息填报工作：是否；填报数；2、乡镇卫生院放射诊疗防护调查工作按时完成乡镇卫生院放射诊疗防护调查工作；是否，辖区内共有乡镇卫生院数,配备有放射诊疗设备的乡镇卫生院数,取得放射诊疗许可证数,许可率%；3、放射卫生查处情况：警告单位数,罚款单位数,罚款金额（万元），停业单位数,吊销许可（资质）单位数O检查人：检查日期：传染病防治督查表一、管理单位基本情况1、医疗机构总数,其中二级医疗机构数,乡镇卫生院数,社区卫生服务机构数，民营医疗机构数,独立门诊,村卫生室数,个体诊所数,其他;2、建立监督档案数,其中分户档数o二、2013年工作
4、开展情况（1-6月）1、传染病防治日常监督工作制定年度日常监督计划：是否，开展监督检查数;率%;检查内容包括：疫情报告、消毒隔离、医疗废物、控制措施、菌毒种保藏；2、传染病重点监督检查计划下达重点监督检查计划：是否，开展监督检查：是否工作进度：应查数,实际检查数,率%检查内容：医疗废物处置、消毒隔离制度执行情况、传染病疫情报告3、检查结果处理提出整改意见单位数行政处罚数罚款金额主要不足对上级建议检查人：检查日期：打击无证行医和非法采供血督查表单位名称负责人电话责任科室.责任人电话1、制定打击非法行医实施方案口有 口无2、开展打击无证行医和非法采供血工作进度口动员阶段实施阶段3、与相关部门是否召
5、开联席会议口是（次）口否4、与相关部门是否开展联合办案口是（次）口否5、是否有移送的刑事案件口有（一次）口无6、是否有群众举报投诉口有（次）口无7、群众举报投诉经调查核实的共件，处理件8、辖区内有无采血点有口无9、辖区内有无单采血浆口有（如有检查频次为_/年）口无10、辖区内管辖的单采血浆站是否有非法采供血行为有口无11、是否开展医疗广告监测是否12、医疗机构是否有聘用非卫生技术人员行医的违法行为口有口无13、医疗机构是否有非法从事性病诊疗活动的行为有口无14、医疗机构是否存在利用B超非法鉴定胎儿性别和选择性别的终止妊娠手术的行为有口无15、是否存在非法从事医疗美容诊疗活动的行为有口无16、医
6、疗机构有无超出登记范围开展诊疗活动有口无17、是否存在非法开展医疗广告的行为是口否18、如有法开展医疗广告的行为是如何处理的？19、上半年无证非法行医查处情况主要不足对上级建议检查人：检查日期：餐具集中消毒单位督查表1、辖区取得工商营业执照餐具集中消毒单位数2、建立卫生监督户档数3、开展卫生监督检查数4、开展卫生评价数5、开展餐具消毒监测户数,样本数,合格数监测项目：大肠菌群、洗消剂游离性余氯、烷基（苯）磺酸钠残留量6、查处单位数、公告数、通报数主要不足对上级建议检查人：检查日期：公共场所卫生监督重点工作督查表被督查单位名称：一、是否制定公共场所全年工作计划是口否口工作计划是否有公共场所量化分
7、级工作内容是口否口二、是否开展了公共场所管理相对人培训是口否口是否有培训资料三、是否开展公共场所现场快速检测是口否口是口否口检测项目为四、日常监督基本情况1、公共场所总数家、持有效卫生许可证数、建档数；己监督检查数、立案查处数O其中：住宿场所、游泳场所、沐浴场所、美容场所总数一家、己量化分级数;美发场所总数家、己量化分级数:棋牌室、卡拉OK厅总数家、己量化分级数O2、有集中空调通风系统公共场所家,已监督检查数o3、是否开展预防性卫生审查：是口否口，上半年审查家数o4、是否按省卫生厅关于进一步做好公共场所卫生行政许可工作的通知要求开展卫生行政许可工作是口否口五、重点卫生监督抽检工作开展情况：1、
8、是否制定本辖区工作方案是口否口2、工作开展情况：游泳池家；住宿场所家；商场家；沐浴场所家；理发场所家；美容场所家。六、旅游景区住宿业卫生安全专项整治1、是否制定本辖区工作方案是口否口2、工作开展情况：辖区内现有旅店业公共场所家；监督检查数、立案查处数O3、上报资料是否按时上报是口否口检查人：检查日期：生活饮用水卫生监督重点工作督查表被督查单位名称：一、2013年生活饮用水卫生宣传周活动开展情况1、是否有工作方案；是口否口2、宣传活动开展情况：开展宣传活动次数；接受咨询次;3、总结材料上报情况：及时性是口否口,完整性是口否口二、创建农村集中式供水卫生管理示范单位工作落实情况3、是否有供水单位申报
9、。三、经常性卫生监督是口否口1、供水单位基本情况：县政水厂家，许可家，建档家，监督家：自建水厂家，许可家，建档家，监督家：乡镇水厂家，许可家，建档家，监督家：二次供水家，许可家，建档家，监督家；2、各类供水单位监管档案资料是否齐全是口否口3、对违法供水单位是否及时进行查处是口否口4、本年度辖区内是否发生水性污染事件是口否口四、重点监督检查（1-5项霍山县不考核）1、是否制订重点监督检查工作计划是口否口1、是否开展宣传、动员;是口否口2、是否对管理相对人开展培训;是口否口2、县政供水单位：监督检查家；水质快检情况3、农村集中式供水单位：监督检查家；水质快检情况4、学校自建供水设施：监督检查家；水
10、质快检情况5、二次供水单位：监督检查家；水质快检情况6、是否开展饮用水化学处理剂监督检查是口否口五、饮用水卫生监督监测网络建设（叶集区不考核，2-5项霍山县考核）1、水质监督测能力监测是否按时网络报告情况是口否口2、是否制定本辖区工作方案是口否口3、是否成立领导组、技术指导组是口否口4、是否召开饮用水卫生监督监测会议5、工作开展情况：已开展监督检查次，水质监测次；检查人：检查日期：学校卫生监督重点工作督查表被督查单位名称：_一、辖区内学校情况：学校总数:所；其中中专、技工学校:所;中学：所；农村中学：所小学：所；农村小学：所截止目前，已开展卫生监督的学校所其中中专、技工学校所；中学所；小学所。
11、二、二厅局学校卫生专项检查工作开展情况：否口1、是否成立专门的领导组；是口2、是否制定检查具体方案；是口否口3、是否已开展检查JL作；是口否口4、工作资料上报情况；是口否口三、学校卫生重点监督检杳计划完成情况1、是否成立专门的领导组是口否口2、是否制定监督检查具体方案是口否口3、是否已开展检查工作。是口否口如已开展，已监督检查家稽查内容督查指标检查方式检查结果卫生监督工作相关制度建设和落实情况1.建立卫生监督执法责任制；1.查阅卫生监督执法责任制度的正式文件。（重大行政处罚负责人集体讨论制度、卫生行政执法文书及档案管理制度、罚没收缴物品处理管理制度、卫生监督稽查制度、过错责任追究制度、卫生法律
12、、法规、规章的培训制度、卫生监督信息统计报告制度、卫生行政执法考核评议和奖惩制度）2.建立监督员管理制度或规定；1.查阅制度或规定的正式文件和卫生监督员档案；2.从花名册随机抽查5人的档案，检查档案材料，包括证件（资格证和执法证）、培训记录、工作奖惩记录等：3.卫生监督员风纪风貌稽查。现场稽查至少5名卫生监督员。稽查主要内容是：一是要着卫生部统一要求的制式制服，不得制服与便服混穿；二是要佩带胸牌.、肩章；三是不得敞胸、挽袖或挽禧腿；四是着春秋冬装时，内穿长袖衬衫的下摆应系于裤内，熨装短袖衬衫下摆应放于裤外；五是男同志不得留长发、女同志不得画浓妆。卫生监督举报投诉工作1.建立举报投诉受理、调查处
13、理的相关制度；1.查阅卫生监督举报投诉工作制度的正式文件；2.明确投诉受理机构和受理查办程序，公开投诉举报电话及其他投诉举报途径，并保持正常运转。2.举报投诉受理；1.有受理投诉举报的机构、人员（查单位设置该机构和人员的正式文件），及时受理投诉举报案件；2.举报投诉处理情况登记表填写规范、完整。3.举报投诉的调查处理；对职责范围内的案件及时调查处理，办结率达100%。4.举报投诉案件的移送；对不在职责范围内的案件及时移交。5.举报投诉结果反馈；有投诉举报案件反馈机制，反馈举报投诉案件的调查处理结果（查阅投诉受理、调查处理的相关制度中的有关条款，现场拨打举报人电话核实反馈）。卫生行政处罚工作1.
14、自由裁量权实施标准查阅建立自由裁量权实施标准的正式文件或汇编本2.执法文书是否规范使用2012版执法文书3.行政处罚案件半年行政处罚案件数：（一般程序案件：简易程序：）卫生监督稽查工作1.制定专项稽查工作方案（计划）现场听取汇报和查阅资料。2.有专项稽查半年工作总结现场听取汇报和查阅资料。3.稽查档案现场查阅开展本级稽查工作资料。4.专职稽查部门是否有专职稽查部门：1.有。2.没有。名称：5.专职稽查人员专职稽查员人数：检查人：检查日期：检查内容检查方法检查结果卫生监督协管组织建设查看有关正式文件。卫生监督协管方案查看有关卫生监督协管工作方案文件。卫生监督协管相关工作制度查看有关卫生监督协管工作制度文件。卫生监督协管员管理查看
