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1、肾癌诊疗常规【概述】亦称肾腺癌、肾细胞癌。约占全身恶性肿瘤的1%2%,占肾脏恶性肿瘤的80%。肾癌主要发生于中老年人，发病高峰年龄为60岁，男：女约2：1。肾癌可与肾脏良性病变如肾囊肿、腺瘤、结核等合并发生，也可发生于异位肾、马蹄肾、发育不全肾或孤立肾，少数肾癌具有遗传因素或家族性。此外，肾癌具有一些独特的生物学特性，如肾癌切除后可能出现转移灶的自发消退，亦可能出现肿瘤的远期复发(即10年以后)。肾癌的病理类型传统上分为三型：即透明细胞癌、颗粒细胞癌和未分化癌，恶性程度依次增加。近年按照肿瘤的组织学来源和细胞遗传变异将肾癌分为五种类型：包括透明细胞型(70%),嗜色细胞型(15%),嫌色细胞型
2、(5%),肾直管型(2%),神经内分泌型。前两型来自近曲小管，为同一类型的不同发展阶段，故称为肾癌典型型；三四型来自肾集合管；五型又分为小细胞型和类癌型。【临床表现】1 .血尿为无痛性、间歇性、全程肉眼血尿，出血多时可伴有血块甚至肾绞痛。血尿虽是最常见或最早出现的症状，却并非早期症状，因为一旦尿血则表明肿瘤已侵入肾脏收集系统。2 .疼痛可无疼痛或仅有腰部钝痛；如肿瘤内出血可致明显腰痛；血块阻塞输尿管可致肾绞痛；肿瘤晚期侵及腹后壁软组织及神经可致严重的持续性疼痛。3,肿物肿瘤较大时可于腰腹部触及。通常肿物表面光滑，硬而无压痛，随呼吸上下活动。一旦肾脏固定不动表明肿瘤已侵及周围组织，预后不佳。4
3、.肾外表现肾癌产生的肾外全身性症状，切除肿瘤后常可恢复正常。包括发热（可持续或间歇性低热，偶有高热）、高血压、高血钙、红细胞增多症或贫血、血沉加快、肝功能异常等。5 .晚期肿瘤的表现消瘦乏力、体重下降、食欲不振等；肾癌转移可致病理性骨折、咳嗽、咯血、头痛、颅内压增高等症状；静脉癌栓可致同侧精索静脉曲张。6 .无症状性偶发癌无任何自觉症状，常在健康查体或检查其他疾病时偶然发现。【诊断要点】1.症状出现肾肿瘤三联征中的血尿、疼痛、肿物或肾癌的身外表现亦可出现晚期肿瘤的表现，还可因偶发癌就诊。2,体征肿瘤较大时可于肋弓下触及腹部肿块；肾肿瘤伴发静脉癌栓后可发现精索静脉曲张。3 .化验(1)血沉快：提
4、示预后不良，应检查有无转移。(2)贫血：与肿瘤出血、中毒性溶血、骨髓转移等有关。(3)高血钙：与肾癌产生甲状旁腺样激素有关。(4)红细胞增多:红细胞比积50%,血红蛋白15.5gdlo与肿瘤内缺氧或直接分泌红细胞生成素有关。(5)肝功能异常：凝血酶原降低，白蛋白降低，碱性磷酸酶升高，Q2-球蛋白升高。可能与肾癌或其坏死组织产生某种毒素作用于肝脏有关。4 .影像学检查是肾癌术前诊断及临床分期的主要方法。通常采用X线、超声、CT检查，有时需要加用MRI、肾动脉造影、腔静脉造影、放射核素检查。(I)X线检查：DKUB:见患侧肾影不规则增大变形，腰大肌阴影模糊。少数可见肿瘤内部絮状钙化或边缘蛋壳样钙化
5、。5 )胸片及骨X线片：发现肺、骨转移灶。3)IVU：了解双肾功能及形态改变。肿瘤未累及肾脏收集系统时IVU可显示正常；累及收集系统后可出现肾盂肾盏受压、牵拉、变形、移位等改变；浸入肾收集系统后可出现肾盂肾盏的充盈缺损，应与肾盂肿瘤鉴别；肿瘤巨大或压迫肾蒂、输尿管，可造成肾功能丧失，患肾不显影。超声诊断：1)超声诊断：发现肾脏轮廓改变，肾实质异常回声团块,肾窦回声受压变形，癌栓导致的静脉异常改变，肾门淋巴结、肝脏、肾上腺的转移征象。2)彩色多普勒超声：进一步了解癌栓对静脉的侵犯状况。(3) CT检查：CT平扫可见肾实质占位肿物，肾脏轮廓变形；增强扫描可清晰显示肿物的大小、边界，肿瘤内部的坏死、
6、出血、囊性变、钙化，以及静脉癌栓、肾门淋巴结转移及肾周组织器官受累情况。(4)MRI：MRl对肾癌的显示与CT相仿，但在显示静脉癌栓范围、肾周组织器官受侵程度、与良性肿瘤或囊性占位鉴别等方面则优于CTo(5)血管造影：1)肾动脉造影：出现肾动脉增粗，肾内动脉分支受压移位，动脉被肿瘤侵蚀，肿瘤血管及肿瘤染色，肾静脉提前显影等征象。2)下腔静脉造影：显示静脉癌栓的大小和范围，(6)放射性核素骨扫描：可显示骨转移的程度与范围。【治疗方案及原则】1 .手术治疗目前肾癌的治疗仍以手术切除肿瘤为主，其他治疗为辅。选择手术方式时应根据肿瘤临床分期，患者全身状况及医院设备条件综合考虑。(1)根治性肾切除术：是
7、公认的肾癌手术方式，最为常用。主要用于尚未发现转移者，单个转移灶者亦可酌情采用。手术范围包括肾周筋膜及其内含的脂肪囊、肾脏、淋巴组织、输尿管上段，有时还包括同侧肾上腺。术中应尽量先结扎肾蒂。(2)静脉癌栓摘除术：肾癌伴发肾静脉、下腔静脉癌栓，如无淋巴转移或远处转移，多数不会影响预后，故应于根治性肾切除术同时积极摘除静脉癌栓。(3)保留肾组织的手术：包括肾肿瘤剜除术、肾部分切除术、“工作台手术”加自体肾移植术。常用于双侧肾癌、孤立肾或对侧肾功能不佳的肾癌患者，术后应留有足够肾功能维持机体生存，否则应行全肾切除加血液净化或肾移植术。亦可选择性应用保肾手术，适于早期、表浅、位于肾上或下极、限局性小肾
8、癌(一般3cm),在保肾同时仍存在局部肿瘤复发的风险，故应严格掌握手术适应证，并充分取得患者家属理解方可采用。(4)腹腔镜肾切除术：主要切除较早期的肾癌。具有损伤小、出血少、恢复快的优点，但手术技术较复杂，设备较昂贵，目前处于起步阶段。(5)姑息性或辅助性肾切除术：单纯瘤肾切除可作为晚期肾癌的减细胞手术，有助于提高下一步生物治疗、放疗、化疗等综合治疗的疗效。还可用于缓解晚期肾癌的局部症状,如出血、发热、疼痛等。2 .肿瘤局部高温或低温治疗采用射频、微波、聚焦超声波、液氮等进行治疗。既可用做保留肾组织的手术，也可用作减细胞手术，适应证选择同上。3 .介入治疗常采用经皮股动脉穿刺插管，再选择性插入
9、患肾动脉进行栓塞。根据治疗目的可选用中心型暂时性栓塞剂（如明胶海绵）和终末型永久性栓塞剂（如无水乙醇）等。肾动脉栓塞有栓塞剂反流导致误栓的可能，故应慎重选择应用，并规范操作。（1）术前肾动脉栓塞：用于体积巨大或伴发静脉癌栓的肾癌。可以产生水肿界面，利于分离，减少手术失血，降低手术难度。（2）姑息性肾动脉栓塞或加局部化疗：用于不宜手术的肾癌患者或出血严重的晚期肾癌患者。在栓塞同时可经导管注入化疗药物，抑制肿瘤的生长。4 .放射治疗和化疗多数肾癌对放射线不敏感，对化疗药物具有耐药性，因此放疗、化疗仅用做手术的辅助性治疗或晚期肾癌的姑息性治疗。5 .生物治疗近年发展起来并非常有希望的治疗方法,包括主动免疫治疗和被动免疫治疗。目前常用干扰素、白细胞介素-2、淋巴因子活化淋巴细胞（LAK细胞）、肿瘤浸润淋巴细胞（TIL细胞）等。生物治疗可用于手术的辅助治疗及晚期肾癌的姑息性治疗。生物治疗的疗效不够确实，仍处于研究阶段。
