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1、2022中国膀胱癌保膀胱治疗多学科诊治协作共识(全文)膀胱癌是泌尿外科常见的恶性肿瘤之一。据统计，全世界每年约有549393例新发膀胱癌病例，2020年中国新发膀胱癌病例数为85694例口】。膀胱尿路上皮癌约占所有膀胱恶性B中瘤的90%,根据其是否侵犯膀胱肌层可分为非肌层浸润性膀胱癌(non-muscleinvasivebladdercancerzNMlBC)和肌层浸润性膀胱癌(muscleinvasivebladdercancer,MIBC)o根治性膀胱切除术(radicalcystectomy,RC)是MIBC的标准治疗方法。对于高危NMIBCz经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethr
2、aIresectionofbladdertumor,TURBT)联合卡介苗(bacilluscalmette-guerinzBCG)膀胱灌注后，若出现BCG治疗失败,也建议首选RQ由于患者自身基础疾病以及手术导致的生活质量下降，许多患者不适合或拒绝RCo因此，寻找RC以外能够达到治愈的、保留膀胱的治疗方案显得极为重要。本共识根据国内外循证医学依据，结合目前国内保膀胱的临床实践与应用经验,以多学科诊疗模式(multi-disciplinarytreatment,MDT)为基础，为临床膀胱癌保膀胱治疗提供一定指导意见。保膀胱治疗在一定程度上平衡了肿瘤控制和生活质量,是RC的替代及补充。从国内外保膀
3、胱的应用现状来看，国内MIBC保膀胱比例要明显低于国外。美国国家癌症数据库显示，28691例MIBC患者的治疗选择包括RC、膀胱部分切除术(PartialCystectomyzPC),放疗或化疗，约41%的患者接受了RC手术约49%的患者接受了保膀胱治疗其中PC占3.7%,单纯放疗占2.3%保膀胱三联治疗(trimOdalityther叩y,TMT)占5.3%,化疗占10%,观察随访占25.9%2o2007-2012年中国膀胱癌联盟数据显示,MIBC接受RC的比例达64.1%,为国外的1.5倍,35.9%的患者选择了包括TURBT、PU化疗、放疗或观察随访在内的保膀胱治疗”从疗效来看保膀胱治疗
4、的效果并不劣于RC。大型荟萃分析(=30293例)显示，TMT患者的长期疗效与RC相当，TMT和RC患者的10年总生存率分别为30.9%和35.1%(Q=O.32),10年疾病特异性生存率(disease-specificsurvival,DSS)分别为50.9%和57.8%(P=O.26)56。从生活质量来看，TMT治疗存在一定优势。BC2001研究表明，MIBC患者接受放化疗的生活质量在治疗过程中会降低，但在治疗后6个月又会恢复到治疗前水平，相比TMT而言，RC术后患者的精神、心理、社会功能会进行性下降口。从成本-效果分析来看，TMT较RC更优。一项使用Markov模型的研究显示，模拟临床
5、分期为T24aN0M0期MlBC患者应用TMT对比RC或RC联合新辅助化疗后的结局，尽管该模型显示两者具有相同的生存时间，但TMT治疗患者的质量调整寿命年(quality-adjustedlifeyears,QALYs)RC增加0.59年(QALYS分别为7.83和7.24年)网。虽然TMT相比RC在生活质量、成本-效果比有一定优势，但在临床实践中面临诸多挑战和争议如缺乏TMT与RC进行头对头比较的大样本随机对照研究的证据；临床实际操作层面未按照标准的保膀胱诊治路径实施；缺乏MDT团队的紧密协作和转诊以及患者对保膀胱治疗认知不足、治疗的依从性不佳等9叫。一.MDT在保膀胱治疗中的应用（一）膀胱
6、癌保膀胱MDT组织架构膀胱癌保膀胱MDT的学科组成包括泌尿外科、肿瘤内科、放射治疗科、病理科、放射诊断科、超声科、核医学科、介入科、康复科、护理部、心理学专家、营养支持及社会工作者（临终关怀）等。1 .首席专家对保膀胱治疗患者的评估和讨论全权负责，当讨论意见不一致时，首席专家负责以投票制或其他形式决定意见的形成，最终总结并形成建议，审核医疗记录并签名负责。2 .医学领域成员包括泌尿外科医师、肿瘤内科医师、放射治疗科医师、放射诊断科医师、组织病理学医师、其他专业医师（如细胞病理学医师、核医学科医师、介入科医师）。泌尿外科医师推荐由专业从事膀胱癌临床诊治的泌尿肿瘤外科医师担任。所有参与MDT讨论的
7、医学领域成员应具有高年资主治医师及以上职称，有膀胱癌独立诊治的经验，具有一定学术水平,对膀胱癌的临床诊治特别是保膀胱治疗较为熟悉。3 .相关领域成员包括康复科专家、护理专家、MDT秘书、心理学专家、营养支持及社会工作者等。所有MDT参与人员应进行相应职能分配。（二）膀胱癌保膀胱MDT工作流程保膀胱MDT评估和讨论包含以下流程：预约准备，病情汇报，病情分析，专家讨论，决定方案,方案实施和随访评估。患者通过泌尿肿瘤相关专家或泌尿肿瘤专科门诊预约，也可以通过其他医院转诊。在MDT讨论前，患者需要尽可能完成必要的实验室、影像学、膀胱镜及病理检查，经由高年资主治及以上职称医师审核，报请MDT会诊秘书统一
8、安排。会诊秘书可提前将当次MDT讨论需求通过电子邮件、微信或院内MDT信息系统等发送给MDT专家成员。MDT讨论当天，由会诊秘书汇报患者的病历资料。放射诊断科、病理科、核医学科、超声科等医师现场分析资料，解答临床其他科室医师的疑问，并提出各自诊断意见。在MDT首席专家的主持下，由泌尿外科、放疗科、肿瘤内科专家提出各自学科的治疗策略，阐述保膀胱治疗对该患者是否合适，并评估治疗方案、预期疗效以及可能的并发症和风险。MDT首席专家结合患者的个体情况，综合MDT的讨论意见，最终确定患者保膀胱治疗方案，并交由相关的专科或特定的专家及医疗机构实施。治疗期间，MDT成员发现疾病进展或治疗不良反应等情况，需要
9、及时反馈，必要时再次提请MDT讨论，修正治疗方案。保膀胱MDT治疗方案实施完成后，首席专家组织专人定期对患者进行随访，并向MDT成员反馈治疗效果14（三）膀胱癌保膀胱MDT工作实施1 .病理诊断和临床分期：对于保膀胱治疗的患者，准确的病理诊断和临床分期尤为重要。患者需要进行的检查包括超声、胸部腹部及盆腔CTs尿液脱落细胞学检查、膀胱镜检查以及膀胱镜活检或TURBT的组织病理学诊断。膀胱磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)、正电子发射计算机断层扫描(positronemissiontomography/computedtomography,PET-CT)又寸明确
10、临床分期有帮助。诊断重点包括：Q)明确膀胱肿瘤病理类型是否为尿路上皮癌，是否有尿路上皮癌特殊变异类型，如腺样分化、鳞状分化、巢状分化、微乳头样分化、神经内分泌分化等，以及变异类型中尿路上皮癌是否占主要类型(50%);(2)明确肿瘤侵犯深度,有无区域淋巴结及远处转移；(3)是否需要进一步检查来辅助诊断和明确分期。2 .治疗策略和方案制定：泌尿外科、放疗科、肿瘤内科等专家共同商议，经充分MDT讨论后,决定患者是否适合保膀胱治疗，并制定详细的治疗计划，由泌尿外科医师进行最大化的TURBT,尽可能切除肉眼可见的全部肿瘤，部分患者因肿瘤体积较大，TURBT切除有困难,可采用PC】。放疗科医师具体实施放疗
11、计划及放疗期间的同步化疗。此外，保膀胱治疗还需要讨论是否需要在手术或放疗前后进行新辅助治疗和辅助治疗，包括化疗、免疫治疗等。3 .临床疗效的评判：保膀胱治疗临床疗效的评判目前尚缺乏统一标准。临床医师可以根据实际情况采取以下方式对患者进行随访评估，包括CTsMRI等影像学检查、尿液脱落细胞检查和膀胱镜检查。膀胱内组织活检根据情况而定，如膀胱镜下有异常发现建议进行组织活检，有条件的情况下可以采用膀胱MRI和PET-CT进行辅助判断。(四)膀胱癌保膀胱MDT的平台建设和转诊机制1 .平台建设：随着互联网技术的进步，网络线上形式的MDT会诊已逐渐成为常规,并由此产生了MDT会诊平台即中国泌尿肿瘤MDT
12、会诊平台(mdt.urocancer.org)o借助MDT会诊平台，膀胱癌保膀胱诊治的患者可以在本地通过专业医疗机构申请国内顶级水平的MDT会诊，各级医疗机构也可以通过此互联网平台方便地申请或承接保膀胱MDT会诊服务。作为泌尿肿瘤患者和专业MDT团队服务的桥梁，中国泌尿肿瘤MDT会诊平台使保膀胱MDT诊治服务的可获得性大大增强，使广大膀胱癌保膀胱患者在本地就能接受国内顶级水平的MDT会诊服务，也为MDT服务的开展提供了极大便利，从而有效改善我国区域间医疗水平不平衡的问题，全面提高各地区膀胱癌患者的保膀胱诊治水平。2 .转诊机制：在临床实践中，即使有适合保膀胱的患者，65%的医师基于目前临床路径
13、和医院现有条件，无法实施保膀胱治疗，最终只能由泌尿外科医师进行ROl3。因此,制定合理的转诊制度,将合适的患者转诊至合适的医院治疗，是提高患者保膀胱率的重要方面。二.MlBC的保膀胱治疗(一)患者选择MlBC保膀胱治疗的患者选择需要综合考虑两方面因素，即患者因素及肿瘤因素，具体见表Io表1机层漫涧使膀胱癌保膀胱治疗患者的选择*9ss*WS(I)BHfHftMe.SJ援费长MRS:切05.(2)nKWKQ(1)T2JB.无区域淋巴籍林号.无速处II2(2)Twm.(3)无，原因号!(的牌积木,(4)%JRffia.(5)无苏普性生VIRH长的舲UIUR我治疗非优除(l)flUA性不隹.(2MMK
14、功*不便(I)TIM.区域擀巴3健移.(2)TURBT无法阳层切.。那Il原因911的皆松水；(4)*(Q.(5)M%漫性生长.(6)RQSKMfTK注：TURBT:铁麻BR髀电切术MiBC保01股治疗优弟孙”仪势皂看均为用对而*.要ItlIK名者实际fit况S合次俄.研交H朗,靠仇勇之者若采BHuRM左行其疗效无法达f1fl.RC仍力选推笄口4,1习.(二)MIBC保膀胱治疗方案1 .TMT:包含最大化TURBL系统化疗以及局部放疗的TMT是现阶段循证医学证据最充分的保膀胱治疗方案。最大化TURBT是TMT治疗的关键组成部分，手术的首要目的是在保证安全的情况下，尽可能彻底切除肿瘤组织，其次在
15、于评估患者是否适合保留膀胱。术前通过麻醉下的双合诊，评估膀胱壁增厚、肿块特征以及是否有盆壁侵犯。手术切除的深度建议达到膀胱周围脂肪层。美国放射肿瘤协作组多中心研究显示，彻底切除肿瘤可以提高20%的局部控制率,并提高术后同步放化疗的效果划。TURBT手术也包括前列腺尿道的活检，以评估是否存在前列腺间质浸润以及是否合并前列腺尿道原位癌。另外，手术也应包括膀胱内任何可疑黏膜的活检，以评估是否存在原位癌。为了确保肿瘤彻底切除，必要时可进行二次TURBT口刀。部分患者因肿瘤体积较大TURBT切除有困难,可考虑采用PCz但只建议在部分患者中实施，如肿瘤生长部位通过PC可控(前壁、顶壁)、单发肿瘤、不伴原位
16、癌、无肾积水。PC术中需要特别注意尿液外溢导致肿瘤播散的可能。标准的放疗方案为体外放疗(externalbeamradiationtherapy,EBRT)起始剂量为膀胱与盆腔淋巴结40Gy后续膀胱单独增量至4654Gy,最后肿瘤瘤床增量至6465GyM。单独的EBRT可使70%MIBC患者达到完全缓解(ComPleteresponse,CR),但是超过50%的患者会发生转移,5年生存率仅为20%30%,因此，放疗需要联合系统治疗手段口叫化疗的作用包括放疗增敏以增加局部控制和减少远处转移。化疗方案可使用以顺粕为基础的方案,如35-40mgm2单周方案或75-100mgm2三周方案，但不适用于肾功能不全的患者(内生肌酊清除率60mlmin);(2)肾功能不全患者可考虑氟尿口密咤联合丝裂
