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1、2022中低位直肠癌主淋巴结转移和清扫(全文)摘要中低位直肠癌是常见的结直肠肿瘤，淋巴结转移尤其是主淋巴结转移是影响其预后的重要因素。肠系膜下动脉根部淋巴结和侧方淋巴结是该部位肿瘤不同引流方向的主淋巴结。笔者结合文献和临床经验，对上述2条淋巴引流途径的特点、主淋巴结区域界定、转移的临床意义、清扫范围及手术方式进行深入探讨，寻找争议焦点，倡导共同关注相关问题的临床和基础研究，作出更合适的临床决策，进一步提高中低位直肠癌的疗效。中低位直肠癌是指肿瘤距肛缘距离12cm的直肠癌，淋巴结转移是其主要转移方式。一方面肿瘤可从肠旁淋巴结-中间淋巴结-肠系膜下血管根部主淋巴结-腹主动脉旁淋巴结，完成向上转移途
2、径，也是最主要的淋巴结转移途径；另一方面也可沿直肠中动脉、膀胱动脉、闭孔动脉方向转移至器内淋巴结、闭孔淋巴结，完成侧方淋巴结转移。这是中低位直肠癌最重要的2条淋巴结转移途径。笔者结合文献和临床经验，对上述2条淋巴引流途径的特点、主淋巴结区域界定、转移的临床意义、清扫范围及手术方式进行深入探讨，寻找争议的焦点。一、中低位直肠癌肠系膜下动脉(inferiormesen-tericarteryJMA)根部淋巴结转移及清扫的临床意义(一)淋巴引流及IMA根部淋巴结转移的临床意义直肠周围淋巴引流有向上、侧方和向下3条途径。向上由肠旁淋巴结沿直肠上动脉进入直肠上淋巴结，除沿途收集直肠的淋巴引流外，还收集下
3、段乙状结肠的淋巴引流。该组淋巴结为直肠癌转移的中间淋巴结，再进入IMA根部淋巴结。由于该组淋巴结收集来自直肠、乙状结肠及降结肠共同的淋巴引流，故称此3段肠管共同的主淋巴结为第三站淋巴结。第三站淋巴结引流途径是直肠癌尤其是上段直肠癌最主要的引流途径，也是中下段直肠癌最主要的转移途径。中低位直肠癌淋巴结转移的危险因素与其他部位肠癌大致相同，包括肿瘤T分期、肿瘤分化程度、组织学类型、肿瘤大小、肿瘤位置等。已有研究结果显示：不同危险因素，淋巴结转移率不同。肿瘤T分期是淋巴结转移的独立危险因素；T1期直肠癌淋巴结转移率可达到10.1%o不同肿瘤组织学类型和肿瘤分化程度均会导致不同的根部淋巴结转移率，黏液
4、细胞癌或印戒细胞癌根部淋巴结转移率可50%,低分化直肠癌根部淋巴结转移率45%。肿瘤位置也是影响根部淋巴结转移的重要危险因素，位置越低的直肠癌，其根部淋巴结转移率越低。经典文献中直肠癌根部淋巴结转移率为0.7%14.4%,与部分研究结果相差较大。这可能与样本数量、研究方法、根部淋巴结范围、手术技术等因素有关。该区域根部淋巴结转移表明直肠癌远处转移风险较高，与肿瘤复发和远期生存率密切相关。笔者认为：（1）直肠癌淋巴结转移是肿瘤分期的重要标志，但分期等级只参考阳性淋巴结数目而非淋巴结的分站。其原因为一旦发生淋巴结转移，淋巴管内即有癌细胞存在，其在淋巴系统内的转移规律尚不清楚。各站淋巴结微环境不完全
5、相同，癌细胞定植转移位置，是否会引起跳跃转移，或不定植于任何一站淋巴结而直接进入血液系统均未可知。因此，发生淋巴结转移即使是肠旁淋巴结也应高度重视。临床分期也显示出各站淋巴结具有同等重要性，即均为In期肠癌，术后必须行辅助化疗。（2）根部淋巴结转移与远处转移和预后密切相关。该观点从日本大肠癌研究会（JSCCR）制订的指南N分期中已有体现。该分期根据阳性淋巴结数目将肿瘤分为N1期和N2期，如果根部淋巴结（主淋巴结）为阳性，则为N3期，充分说明根部淋巴结转移重要性。但仅用淋巴引流顺序不足以诠释其发生机制，深入研究淋巴结微环境，癌细胞定植、转移的分子机制，才能更好探索中低位直肠癌每一站淋巴结转移规律
6、，并寻找主淋巴结转移的分子指标，为今后更加精准地微观分期和精准治疗做好准备。（二）IMA根部淋巴结清扫范围的认识与思考中低位直肠癌根治术淋巴结清扫是关键，也是难点。欧洲学者Heald提出全直肠系膜切除术（totalmesorectalexcision,TME）治疗中低位直肠癌，完整切除直肠系膜筋膜，极大降低局部复发率、提高远期生存率，已成为中低位直肠癌的标准手术方式。Heald对TME淋巴结清扫范围为自IMA离断周围系膜,并强调要从IMA离断血管处向近端清扫根部淋巴结直至邻近主动脉。这样才能真正完整切除直肠系膜并达到清扫周围淋巴结的目的。而在此之前，日本学者将IMA根部淋巴结（主淋巴结）命名为
7、第253组淋巴结。JSCCR指南规定进展期乃至部分早期（T2期）中低位直肠癌根治术必须清扫IMA第253组淋巴结。该指南定义：第253组淋巴结是指从IMA起始部至左结肠动脉发出处该段IMA血管周围的淋巴结，其内侧至IMA,外侧至肠系膜下静脉，尾侧至左结肠动脉根部，头侧至IMA根部这一多边形区域，由于没有明确规定其根部范围，术中常易与腹主动脉周围淋巴结分界不清晰，尤其在进展期直肠癌淋巴结转移较多时，IMA根部淋巴结与腹主动脉周围淋巴结连成一片，术中无法分清界限。肠系膜下静脉的血管走行常有一段与左结肠动脉伴行，可能将部分左结肠动脉淋巴结（第232组淋巴结）混入第253组淋巴结。按TME的手术标准第
8、三站淋巴结清扫范围只是高位结扎IMA,清扫其根部邻近腹主动脉淋巴结，任何离开IMA根部的腹主动脉前方淋巴结均不是IMA根部淋巴结，也不在清扫范围内。据上述2种理论JMA根部主淋巴结清扫范围存在差异。因此，TME的IMA根部淋巴结与第253组淋巴结并非完全统一。这也可能是各类文献报道的中低位直肠癌IMA根部淋巴结转移率存在差异的原因之一。对于中低位直肠癌，国内多数外科医师施行TME+第253组淋巴结清扫。（三）IMA根部淋巴结清扫指征和手术方式的探讨肿瘤位置、肿瘤T分期、组织学类型、肿瘤分化程度等导致IMA根部淋巴结转移率有差异。JSCCR指南规定：根据不同肿瘤T分期决定淋巴结清扫范围。TME标
9、准是IMA高位结扎+根部淋巴结清扫。这是否要按肿瘤危险因素制订相应手术指征？或者对部分早期、低位、低危的患者是否可以采用低位结扎（直肠上动脉根部结扎）+中间淋巴结清扫？均有待进一步研究和讨论。按TME标准施行IMA高位结扎+根部淋巴结清扫已成为经典手术方式，既可彻底清扫淋巴结又可更好游离近端肠管，从而可减轻吻合口张力；其缺点是近端肠管血供受影响，尤其是在边缘动脉弓中断、Riolan弓缺失情况下，会导致近端肠管坏死。IMA低位结扎+第253组淋巴结清扫（高位清扫），保留左结肠动脉，使近端肠管有更好的血供，尽管从TME理论要求而言，未能更完整地切除根部系膜，但只要彻底清扫IMA根部淋巴结，患者远期生存率和复发率可以达到与TME相同效果；而IMA低位结扎+根部淋巴结清扫+第253组淋巴结清扫可达到JSCCR指南中向上方向第三站淋巴结清扫的理论要求，并且未增加手术难度。
