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1、2022中国人群肝癌筛查指南（最全版）摘要中国人群的肝癌存在生存率低、死亡率高的情况，如何有效降低肝癌相关负担仍是中国公共卫生和慢性病防控领域亟待解决的重大问题，而肝癌人群筛查策略优化是值得持续探索的重要抓手和方向。中国人群肝癌筛查指南（2022,北京）受国家卫生健康委员会疾病预防控制局委托，由国家癌症中心发起，联合多学科专家，根据世界卫生组织推荐的指南制定原则和方法，整合肝癌人群筛查领域的国内外研究新证据，兼顾中国国情及实践经验，针对肝癌筛查过程中的筛查人群、筛查技术、监测方案等呈现循证推荐，以期为中国人群肝癌筛查实践的规范提供参考。关键词肝肿瘤；筛查；监测；指南；中国一、引言肝癌是我国常见
2、恶性肿瘤之一，2016年我国肝癌发病人数和死亡人数分别为38.9万例和33.6万例，男性发病和死亡人数均约为女性的3倍11。归因于对乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus,HBV）感染、黄曲霉毒素食品污染等因素的有效控制，过去数十年我国肝癌发病率和死亡率呈现下降趋势2,但肝癌患者5年生存率仍然仅为12.1%（2015年）3。止匕外，目前我国肝癌所致的伤残寿命年仍然占全球肝癌负担的近一半2。如何进一步有效降低我国肝癌疾病负担，仍是我国公共卫生和慢性病防控领域亟待解决的重大问题。我国肝癌筛查从2006年农村癌症早诊早治项目个别项目点开始41,后陆续被淮河流域癌症早诊早治项目（2007年）和城
3、市癌症早诊早治项目（2012年）两个国家重大公共卫生服务项目纳入gio】。然而，相比结直肠癌等筛查较为成熟的癌种，肝癌筛查对肝癌死亡率的下降效果相对较低或存在争议，肝癌的筛查人群覆盖率仍相对较低Si1，因此，肝癌筛查工作仍处于持续探索中。考虑到肝癌筛查服务的可获得性、肝癌发生发展特点以及肝癌预后等因素，目前肝癌预防实践仍然需要普通人群筛查与高风险人群监测并重。近年来国内团体推出多部肝癌防控相关指南共识，包括中华预防医学会肝胆胰疾病预防与控制专业委员会等的原发性肝癌的分层筛查与监测指南（2020版）I、中华医学会肝病学分会的原发性肝癌二级预防共识（2021年版）13以及全国多中心前瞻性肝癌极早期
4、预警筛查项目（PreCar）专家组的中国肝癌早筛策略专家共识14等，为我国肝癌防控提供了重要数据，也分别提出了具体尚待研究和解决的问题，为后续工作提供了重要方向。同时，工作组比较各指南与共识也注意到从整体而言有以下现象：针对肝癌一般风险人群的界定信息有限，高风险人群界定存在差别，多未明确区分筛查和监测的概念，筛查方案及筛查时间间隔推荐有差异，缺少系统的卫生经济学评价证据推荐，筛查质控推荐有限等。为了响应健康中国2030规划纲要中强化慢性病筛查和早期发现、针对高发地区重点癌症开展早诊早治工作的要求，受国家卫生健康委员会疾病预防控制局委托，国家癌症中心牵头组织多学科专家和工作团队，应用国际规范的指
5、南制定方法，基于最新研究证据和我国国情，关注关口前移，制定中国人群肝癌筛查指南（2022,北京），以期为我国人群肝癌筛查与早诊早治工作的规范开展提供参考，提升我国肝癌防控效果。二、指南形成方法1 .指南发起机构与专家组成员：本指南制定受国家卫生健康委员会疾病预防控制局委托，由国家癌症中心发起。专家组成员涵盖流行病学、循证医学、卫生经济及政策研究、健康管理、基础医学、临床检验学、病理学、影像/介入医学、外科学、内科学等多学科专家。指南制定工作于2021年7月启动,于2022年7月定稿。2 .指南工作组：本指南成立了多学科工作组，涵盖上述相关交叉学科团队。证据检索和评价由国家癌症中心、北京大学医学
6、部、海军军医大学、吉林大学第一医院、西安交通大学医学部合作完成。所有工作组成员均填写了利益冲突声明表，不存在与本指南直接的利益冲突。3 .指南使用者与应用目标人群：本指南适用于各级医疗机构和管理机构组织开展肝癌筛查工作。本指南的使用者包括但不限于各级医疗机构肝癌筛查诊治相关医务工作者、人群筛查项目决策组织实施工作者等。指南推荐意见的应用目标人群为有意向或适宜接受肝癌筛查的受检者。4 .关键问题遴选与确定：通过系统检索肝癌筛查领域已发表的指南、共识、综述类文献以及部分专家访谈，工作组初拟了包含7大类关键问题的框架，涵盖具体关键问题27个；采用德尔菲法函询所列问题的重要性，第1轮咨询共收到47人反
7、馈意见，进一步遴选出本指南拟解决的关键问题25个。5 .证据检索：指南制定工作组成立了证据检索与评价小组，针对最终纳入的关键问题，按照人群、干预、对照和结局原则进行文献检索，文献数据库包括PubMedxEmbasexCIinicaItriaLCochraneLibraryxWebofScience.中国知网、万方数据知识服务平台、维普资讯网和中国生物医学文献数据库。此外，工作组也对肝癌筛查相关综述、指南的参考文献进行滚雪球检索。证据检索截止日期为2021年6月30日。6 .证据评价与分级：证据检索与评价小组对于纳入的随机对照试验(randomizedcontrolledtrial,RCT研究采
8、用COChraneReviewer*sHandbook5.0.1标准进行评价”,对于纳入的队列研究采用纽卡斯尔-渥太华量表进行评价16,对于诊断准确性研究采用QADAS-2进行评价17,对于病例系列研究采用英国国立临床优化研究所评价工具进行评价18。评价过程由2个人独立完成，若存在分歧，则共同讨论或咨询第三方解决。使用推荐意见分级的评估、制订及评价(GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation,GRADE)方法对证据质量和推荐意见进行分级1】9。7 .推荐意见形成：专家组基于证据评价小组提供的国内外证据，同时考虑我国筛查
9、目标人群的偏好和价值观、干预措施的成本和利弊后，初步拟定了肝癌筛查关键问题的推荐意见。2022年23月开展了新一轮次的德尔菲函询，向30位专家发出邀请，对初拟推荐进行反馈，最终根据具体反馈并考虑实际检索证据的可获得性、问题设置逻辑关系确认等，在该轮次咨询后对初拟推荐意见进行了修改，并将关键问题合并凝练为21个。整合更新版本于2022年3月30日通过面对面线上会进行评议会后整理形成指南最终定稿并于2022年8月发布。8 .指南传播、实施与更新：指南发布后，指南工作组将主要通过以下方式对指南进行传播和推广：(1)在相关学术会议中对指南进行解读；(2)有计划地在中国部分省(市、自治区)组织指南推广专
10、场会议，确保基层的恶性肿瘤筛查工作人员充分了解并正确应用本指南；(3)通过学术期刊和书籍出版社公开发表本指南；(4)通过媒体等进行宣传推广。指南工作组将综合临床实践的需求与证据产生的进展，并参考更新指南报告清单，对本指南进行更新。计划每3年对本指南的推荐意见进行更新。三、关键问题及推荐意见(-)流行病学问题问题1：我国人群的肝癌疾病负担(A)肝癌是全球和我国恶性肿瘤导致死亡的常见原因(B)我国肝癌发病率和死亡率均呈下降趋势，且具有地区和性别差异（C）肝癌患者5年生存率近年来略有提升，但仍显著低于胃癌、食管癌及结直肠癌等大部分消化系统肿瘤患者的生存率（D）肝癌所致经济负担较为严重且呈增加趋势肝癌
11、即起源于肝脏的恶性肿瘤，是全球常见的恶性肿瘤之一，居恶性肿瘤发病率的第6位，据Globocan2020估算，2020年全球肝癌发病例数为90.6万例，年龄标化发病率为9.5/10万2。肝癌发病率前5位的地区是东亚、北非、密克罗尼西亚、东南亚和美拉尼西亚，肝癌发病率依次为17.8/10万、15.2/10万、14.6/10万、13.7/10万和11.4/10万12。肝癌预后差，居全球常见恶性肿瘤死因第3位，2020年全球肝癌死亡人数为83.0万例，年龄标化死亡率为8.7/10万2。肝癌死亡率前5位的地区是东亚、北非、东南亚、密克罗尼西亚和美拉尼西亚，肝癌死亡率依次为16.1/10万、14.5/10
12、万、13.2/10万、12.0/10万和11.5/10万120。1.发病率：全国肿瘤登记中心数据显示，2015年我国肝癌发病人数为37.0万例，占同期全国恶性肿瘤发病的9.4%,男性和女性发病人数分别为27.4万例和9.6万例I。肝癌发病粗率、中标率和世标率分别为26.9/10万、17.6/10万和17.4/10万；男性世标率（26.2/10万）明显高于女性（8.5/10万）22。不同地区的肝癌发病率有较大差异，农村地区世标率（19.7/10万）高于城市地区（15.7/10万），西部地区发病率最高（20.2/10万）,东部地区发病率最低（14.5/10万）21,23。近年来，肝癌平均发病年龄有
13、所增加，男性肝癌平均发病年龄由2000年的58.8岁增加至2014年的62.4岁（可能与抗病毒治疗等因素有关）；女性肝癌平均发病年龄由2000年的64.0岁增加至2014的69.0岁；城市地区和农村地区肝癌的平均发病年龄也呈逐年增加趋势24。20002011年，我国肝癌发病率呈明显下降趋势,平均每年下降1.8%;肝癌发病率在男性和女性中也均呈下降趋势，其中男性肝癌标准化发病率每年以1.8%的速度下降；女性标准化发病率在2009年之前，以1.6%的速度下降，20092011年，下降速度加快，平均每年下降6.1%25。2.死亡率：全国肿瘤登记中心数据显示，2015年,中国肝癌死亡病例数为32.6万
14、例,其中男性死亡人数（24.2万例）明显高于女性（8.4万例）21。全国肝癌死亡率为23.7/10万，中标率为15.3/10万，世标率为15.1/10万;男性肝癌死亡率（34.3/10万）显著大于女性（12.6/10万）；经世界人口标准化后，男性死亡率（22.9/10万）仍高于女性（7.4/10万）22。不同地区比较，农村地区肝癌死亡率（16.7/10万）高于城市地区（13.8/10万），东部地区肝癌死亡率最低（13.1/10万）,而西部地区肝癌死亡率最高（17.2/10万）121,23。20002011年间肝癌标准化死亡率平均每年下降2.3%;肝癌标准化死亡率在男性和女性中也均呈下降趋势，其
15、中男性肝癌标准化死亡率平均每年下降2.2%;女性标准化死亡率在2008年之前以每年2.0%的速度下降，20082011年下降速度加快，以每年4.7%的速度下降263.患病率：基于全球疾病负担项目公开的数据显示,2019年中国肝癌患病总人数为29.0万例,男女患者分别为22.8万例和6.2万例；总患病率为20.4/10万(标化率为14.4/10万)，男性为女性的3.5倍，分别为31.5/10万和8.9/10万127。4.生存率：根据20032015年全国17个肿瘤登记地区的数据显示，肝癌年龄标化5年相对生存率从10.1%增加至12.1%,显著低于全国所有恶性肿瘤合计5年相对生存率(40.5%);
16、男性和女性2015年肝癌标化5年相对生存率分别为12.2%和13.1%,城市和农村地区分别为14.0%和11.2%(3o5.经济负担：基于个体的研究显示，20022011年我国肝癌例均诊治费用成倍增长28并且不同临床分期患者的诊治费用差异无统计学意义29,系统评价也显示，经济负担呈现时间上的上升趋势3。针对全国人群层面的分析显示，肝癌所致住院医疗费用从2011年的49.3亿元增至2015年的74.8亿元31；模型分析估算,当同时考虑直接的医疗和非医疗费用以及伤残和早死所致的间接成本，我国人群肝癌所致经济负担在2019年约为767.0亿元132。问题2:肝细胞癌(hepatocellularcarcinoma,HCC)的病因、相关危险因素及其在我国人群中的暴露水平
